Κακοσμία του στόματος (Χαλίτωση) Νεώτερες απόψεις

ΧΑΛΙΤΩΣΗ, ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΑΠΟΨΕΙΣ
Το 30% των ασθενών έχουν δύσοσμη αναπνοή. Συχνά προέρχεται από τις διαιτητικές συνήθειες, όπως κατανάλωση τσιγάρου, κρεμμυδιών, σκόρδου κλπ.
Σημαντικός παράγοντας είναι η μικροβιακή χλωρίδα του στόματος. Τα υπολείμματα των τροφών καθώς (κυστείνη, αμινοξέα και μεθειονίνη). Αυτά από τη δράση των βακτηρίων δημιουργούν πτητικές ενώσεις, όπως διθειούχο κυστεϊνη και διθειούχο μεθειονίνη και τελικά H2S, CH3SH και (CH3)2SH. Η γλώσσα κατακρατά μεγάλη ποσότητα υπολειμμάτων (Allacter et al 2008).
Ασθενείς με χαλίτωση που σχετίζεται με την στοματική κοιλότητα ,δηλαδή προσθετικές συσκευές, ξηροστομία και φλεγμονές αποτελούν το 85% του συνόλου των περιστατικών. Το υπόλοιπο 15% οφείλεται σε γαστρεντερικές διαταραχές, αναπνευστικά προβλήματα, προβλήματα του μεταβολισμού (διαβήτης, ηπατικά προβλήματα, αμυγδαλές, πνευμονία, ασθένειες των νεφρών κ.ά.).
Σε φυσιολογική λειτουργία του ήπατος, η έκκριση μονοοξυγενασικής φλαβίνης εξουδετέρωσε τις θειούχες ενώσεις που παράγονται από γαστρεντερικό σύστημα με δυσλειτουργία κατά τη νόσο. (τριμεθυλαμινουρία)
Υπάρχουν όμως και παθολογικές, ψυχογενείς περιπτώσεις στοματικής δυσοσμίας.

Απλούστερη μέθοδος ανίχνευσης είναι ηλεκτρονική μέτρηση( (halimeter) (Morita et al 2001,Hart & Abass 1997)) και φαίνεται ότι ανιχνεύει ικανοποιητικά τη χαλίτωση.Ομως οι συσκευές αυτές δεν μπορούν να διαχωρίσουν τις ενώσεις στοματικής και μη στοματικής προέλευσης. Ετσι νεότερες συσκευές μέτρησης της αμμωνίας στην αναπνοή εχουν εξελιχθει βασισμένες στην τεχνολογία των υγρών φιλμ. (Toda & Dasgupta 2006).Ομως όλες αυτές οι συσκευές πάσχουν από έλλειψη ακρίβειας στην ταυτοποίηση των ενώσεων και επαναληψιμοτητα των αποτελεσμάτων. Άλλες μέθοδοι είναι ο έλεγχος του σιέλου με χρωματογραφικες μεθόδους(Hunter et al 2005), διάφοροι μέθοδοι μέτρησης των θειούχων ενώσεων , η μέθοδος του Ninhydrin, η αντίδραση της πολυμεράσης, το τεστ BANA και η μέτρηση της Βητε- γαλακτοξίδασης. Η οργανοληπτικη μέθοδος (Rosenberg et al 1992 ,Greenman et al 2005) δίνει διαβάθμιση της χαλιτωσης από το 0 έως το 5.Τελευταια έχουν εξελιχθει αισθητήρες οξειδίου των μετάλλων που ανιχνεύουν ενώσεις που σχετίζονται με την χαλιτωση όπως το υπεροξείδιο του Θειου ( Fernandes et al 2009)

Θεραπεία
Η χλωρεξιδίνη, το τρικλοσάν, το ακετυλπιριδίνιο, το διοξείδιο της χλωρεξιδίνης, ενώσεις ψευδάργυρου, η καλή στοματική υγιεινή, καθαρισμός της γλώσσας και η αλλαγή των διαιτητικών συνηθειών θεραπεύουν το πρόβλημα. Η αύξηση της σιαλόρροιας και τα αποσμητικά του στόματος επίσης βοηθούν.
Ακολούθησε ο J. Greenman (CU. οf Bristol) με θέμα «το βιοφίλμ ως υπεύθυνο της κακής αναπνοής»
Υπάρχει γραμμική αναλογία μεταξύ του αριθμού του βακτηρίου (cfu/cm2) και της χαλίτωσης. Σε μελέτες (Hatley MC et al 1999) οι διακλυσμοί με υγρό στοματόπλυτα μετρονιδαζόλης συνέβαλαν στη δραματική μείωση της χαλίτωσης.
Το βιοφίλμ αποτελείται από βακτήρια που ενώνονται με ένα έκδοχο πολυσακχαρίτη.
Τα βακτήρια fusobacterium nucleαtum, Prevotela intermedia, P.g, T forsythenis, Bacteroides melaninogenicus, έχουν συσχετιστεί με έντονη δυσοσμία.
Σε μελέτη 24 ασθενών με χαλίτωση γινόταν λήψις υλικού από τη γλώσσα (1 cm3) επί διάστημα 10 μηνών και τοποθετούταν σε ειδική συσκευή για την μέτρηση των παραγόμενων αερίων. Τα Gram αρνητικά αναερόβια βακτήρια έχουν την δυνατότητα να παράγουν θειούχες ενώσεις με αποτέλεσμα την χαλίτωση. Από αυτές τις ουσίες η μείωση της κυστεϊνης η οποία δίνει τελικό προϊόν το H2S (υδρόθειο) είναι το ζητούμενο για τον περιορισμό της χαλίτωσης.
Υπάρχουν δύο θεωρίες για τη δημιουργία της χαλίτωσης. Κατά την ειδική θεωρία υπάρχουν συγκεκριμένα είδη βακτηρίων που είναι ικανά να μεταβολίσουν ουσίες, έτσι ώστε να δημιουργήσουν θειούχες ενώσεις.
Αυτά είναι τα gram αρνητικά, αναερόβια με πρωτεολυτική δράση και δυνατότητα δημιουργίας θειούχων ενώσεων. Πολλά αναερόβια έχουν τη δυνατότητα να μετατρέπουν ενώσεις σε πτητικές ενώσεις θείου.
Σε μελέτη των Kazor et al (2003) η χαλίτωσις συσχετίστηκε με τα βακτήρια Atopobium parvulum, Eubacterium sulci, fusobacterium periodonticum και solobacterium moorei. Το 1/3 του συνόλου των βακτηρίων βρέθηκε στη γλώσσα.
Σε άλλες μελέτες (Haraszthy et al 2007, Riggio et al 2008) το Solobacterium moorei ενοχοποιήθηκε για την χαλίτωση. Αντίθετα το solobacterium moorei πολύ σπάνια ανευρίσκεται σε ασθενείς που δεν πάσχουν από χαλίτωση. Ανταγωνιστής του είναι ο S. Salivarius. Το βακτήριο αυτό είναι gram θετικό και το προηγούμενο του όνομα ήταν Clostiridium RCAsg. Έτσι με τις τελευταίες μελέτες φαίνεται ότι η ειδική θεωρία είναι αυτή που υπερισχύει αναφορικά με τη χαλίτωση. Επίσης αποδεδείχθηκε η συσχέτιση της χαλίτωσης με το solobacterium moorei.
Οι ασθενείς που πάσχουν από διαβήτη έχουν αύξηση σε κετόνες & ακετόνες με αποτέλεσμα φρουτώδη οσμή. Σε περίπτωση κίρρωσης του ήπατος, η αυξημένη αμμωνία. δίνει οσμή χαλασμένου αυγού. Η νεφρική ανεπάρκεια λόγω της ουρίας προκαλεί οσμή ψαριού. Τέλος η νηστεία λόγω των αυξημένων ακετόνων δίνει την οσμή του φρούτου.
Η μικροβιακή αιτιολογία της χαλίτωσης σχετίζεται με τις ουσίες μεθυλμερκαπτάνη και το μεθάνιο και συνεπώς με τα αναερόβια βακτήρια. Άλλες πτητικές ουσίες που σχετίζονται με τη χαλίτωση είναι το διμεθυλσουφίδιο, διμεθυλδισουλφίδιο, διμεθυλτρισουλφίδιο, ινδόλη, κανταβερίνη (από τον μεταβολισμό της αργινίνης), σκατόλη, ενώσεις ακετόνης. Γνωρίζοντας ότι η χαλιτωση σε ποσοστό το 75,8% σχετίζεται με τη στοματική κοιλότητα , σε 2,3% με το γαστρεντερικό και αναπνευστικό σύστημα και 1,9% με τη ρινική κοιλότητα (ιγμορίτιδα, αμυγδαλές) καθίσταται προφανές το πλάνο θεραπείας.
Τα VSC δεν είναι μόνο υπεύθυνα για τη χαλίτωση, αλλά και για την αύξηση του βάθους των θυλάκων και για την επιδείνωση της περιοδοντικής νόσου.
Η θεραπεία της χαλίτωσης και η καλή στοματική υγιεινή, η μάσηση οδοντότσικλας, η χρήση αντισηπτικών και ιδίως με Zn, ώστε να δημιουργήσει ZnS αντί για την πτητική ουσία H2S. Τέλος η αφαίρεση του επιχρίσματος από τη γλώσσα είναι επιβεβλημένο, ώστε να εξαλειφθεί το μεγάλο αυτό πρόβλημα.
Χρήσιμη είναι η χρήση gel CHX πάνω στη γλώσσα (Quirynen et al 2004).
Βέβαια θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι τα αντισηπτικά δεν μπορούν να εισέλθουν σε όλη τη μάζα του βιοφίλμ. Επιπλέον έχουν μόνο 6% διεισδυτικότητα υπουλικά.
Η χαλίτωσις είναι στα υψηλότερα επίπεδα πριν το πρωινό ξύπνημα και πριν από κάθε λήψη γεύματος.
Η εξέλιξη νέων προϊόντων (meridol κτλ) με συστατικά aminofluoride/ φθοριούχο κασσίτερο με δράση εναντίον του VSC, του επιχρίσματος και των βακτηρίων δείχνει ότι το πρόβλημα είναι πλέον υπό έλεγχο και σύντομα θα υπάρχει η λύση του.
Συμπερασματικά η θεραπεία της χαλίτωσης που σχετίζεται με την στοματική κοιλότητα ξεκιναει με την σωστή και προσεκτική διαγνωση από τον οδοντιατρο.
Κατοπιν είναι ενδεδειγμενο να ρωτησουμε τον ασθενη τις εξης ερωτησεις
Πότε προσέξατε την εμφάνιση της χαλιτωσης
Β)Πως γνωριζεται ότι πασχετε από χαλιτωση
Γ)Μηπως υποφερετε από stress
Δ)Ειστε καπνιστής ?
Ε)Από πια απόσταση πιστεύετε ότι γινεται αντιληπτό το προβλημα σας
ΣΤ) Ποιες είναι οι διαιτητικες σας συνήθειες
Ακολουθει η συσταση για αλλαγη των κακων συνηθειων και η καθαρα οδοντιατρικη θεραπεια

1) Κακές στεφάνες και εμφράξεις θα πρέπει να αντικατασταθούν.
2) Νοσοι των ουλων θα πρέπει να αντιμετωπισθούν και να δοθούν οδηγίες στοματικής υγιεινής. θα πρέπει να γνωρίζουμε ότι οι θειούχες ενώσεις επιδεινώνουν την περιοδοντική νόσο αυξάνοντας την διαπερατοτητα του καταδυομενου επιθηλίου.
3) Σε περίπτωση ξηροστομιας θα πρέπει να δοθούν υποκατάστατα του σίελου και να μελετηθει η διαιτα του ασθενους
4) Η γλώσσα θα πρεπι να καθαριστεί μηχανικά με τις ειδικές συσκευες. Ζελε χλωρεξιδινης (0.2%)θα πρέπει να τοποθετειται επι αυτης. Σε πιο βαρια περιστατικα είναι ορθο να συστησουμε πλυσεις με διαλυμα μετρονιδαζολης.
5) Συστηνουμε ειδικά σκευάσματα για την δέσμευση των θειούχων ενώσεων και τον έλεγχο των παθογόνων βακτηρίων.
Φαίνεται ότι βαδίζουμε σε καλό δρόμο στην κατανόηση και θεραπεία της χαλιτωσης.Μέχρι την τελική πλήρη θεραπεία πιστεύω ότι μέσα από το συμπόσιο αυτό μάθαμε να παρέχουμε θεαματική βελτίωση στο μεγάλο αυτό πρόβλημα και μαζί και την ποιότητα ζωής των ασθενών μας.