Συνέντευξη ΧΡΗΣΤΟΥ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙΔΗ 1/2016

 http://blog.pharmacyline.gr/864-2/  

Χρήστος Κωνσταντινίδης: Τα εμφυτεύματα αποτελούν άριστη λύση αποκατάστασης της νωδότητας

  

 Pharmacyline.gr 

Ιατρικά Θέματα 

Iανουαρίου 21, 2016

 

Χρ. Κωνσταντινίδης***

D.D.S.-M.Sc (Προσθετoλoγ.) U.K

Η οδοντιατρική εμφυτευματολογία έχει προχωρήσει σημαντικά και οι εμφυτευματικές αποκαταστάσεις προσφέρουν στους ασθενείς ένα άρτια αισθητικό και λειτουργικό αποτέλεσμα.

 

Με ιδιαίτερη χαρά, φιλοξενούμε σήμερα στο blog μας τον κ. Χρήστο Κωνσταντινίδη, χειρουργό-οδοντίατρο με μεταπτυχιακά στην Προσθετική και στα Εμφυτεύματα (Master Προσθετικής –Bristol Un.) και σπουδές στην Οδοντιατρική Ακτινολογία (Παν. Αθηνών), ο οποίος μας μιλά για τις εξελίξεις στην σύγχρονη εμφυτευματολογία, τα κριτήρια που πρέπει να καθορίζουν την επιλογή των εμφυτευμάτων, αλλά και όλες τις παραμέτρους που πρέπει να συνυπολογισθούν για την σωστή και ασφαλή τοποθέτησή τους.

  

Κε Κωνσταντινίδη, τα εμφυτεύματα αποτελούν σήμερα μια διαδεδομένη επιλογή για την αποκατάσταση των ελλειπόντων δοντιών. Τι έχει αλλάξει σε σχέση με το παρελθόν, ώστε να θεωρούνται πλέον λύση εκλογής;

 

Τα εμφυτεύματα ήδη από τις πρώιμες φάσεις ανάπτυξης τους είχαν ποσοστά επιτυχίας που υπερέβαιναν το 90%. Η εξέλιξη των εταιρειών βελτίωσε τις επιφάνειες μέσω ειδικής επεξεργασίας (αμμοβολής, επεξεργασίας με οξέα κ.λπ.). Έτσι, τα εμφυτεύματα με αυτές τις επιφάνειες οστεοενσωματώνονται ταχύτερα, δηλαδή σε 4-6 εβδομάδες. Η επιφυλακτικότητα σταδιακά πέρασε και άρχισε να κτίζεται μια καλόπιστη σχέση με τους ασθενείς. Η ενημέρωση από τα έντυπα, τα ΜΜΕ, αλλά και το «word of mouth» μεταξύ των ασθενών ανέδειξαν τα εμφυτεύματα στην δημοφιλέστερη μέθοδο θεραπείας της νωδότητας. Συχνό σήμερα είναι το φαινόμενο οι ασθενείς να προτείνουν την εμφυτευματική θεραπεία σαν λύση εκλογής.

 

Έτσι, τη δεκαετία του 2000 ξεκίνησε μια ραγδαία αύξηση στον αριθμό των ασθενών που θεραπεύθηκαν και αντίστοιχα στον αριθμό των εμφυτευμάτων. Σήμερα οι αριθμοί εμφυτευμάτων έχουν υπερβεί κάθε προηγούμενο με 400.000 ανά έτος σε Η.Π.Α., Γαλλία και Γερμανία και 2 εκατομμύρια στην Βραζιλία. Αυτό οδήγησε σε αύξηση των courses με θέμα τα εμφυτεύματα με ανάλογη βελτίωση των γνώσεων, των ικανοτήτων, αλλά και του αριθμού των οδοντιάτρων που τοποθετούν εμφυτεύματα. Σήμερα, η δεξιότητα των οδοντιάτρων είναι ασύγκριτα καλύτερη σε σχέση με το παρελθόν, καθιστώντας τα εμφυτεύματα μια θεραπεία ρουτίνας.

 

Ένας ανασταλτικός παράγοντας για πολλούς ασθενείς είναι το κόστος. Μπορείτε να μας πείτε λίγα λόγια σχετικά με τα κριτήρια επιλογής εμφυτευμάτων και την σχέση τιμής-ποιότητας;

 

Τα εμφυτεύματα σήμερα δεν αποτελούν ακριβή θεραπεία για το μοναδικό αποτέλεσμα που δημιουργούν, αλλά και την χρονική διάρκεια που θεραπεύουν (με τα σημερινά δεδομένα επιτυχία άνω των 20 ετών). Σε κάθε θεραπεία υπάρχουν συγκεκριμένες παράμετροι που καθορίζουν το κόστος αυτής.

 

Το ένα μέρος είναι τα υλικά. Το κόστος του εμφυτεύματος επιβαρύνει ανάλογα με την τιμή του όλη τη θεραπεία. Με το σκεπτικό όμως ότι εμφύτευμα είναι συνήθως μια μη αναστρέψιμη θεραπεία, δηλαδή θα το φέρουμε για πάντα στο σώμα μας, η ποιότητα και όχι το κόστος αυτού θα πρέπει να είναι τα κριτήρια της επιλογής του.

 

Σε κάθε επάγγελμα υπάρχει ένας πολλαπλασιαστής ο οποίος συσχετίζει το κόστος με το προϊόν. Στην Οδοντιατρική, οι παράμετροι που κρατούν τον πολλαπλασιαστή σε υψηλά επίπεδα είναι η ευθύνη που έχει ο θεράπων ιατρός για την αποκατάσταση της υγείας του ασθενούς.

 

Σε πιο προοδευμένα κράτη, η ευθύνη αυτή προσδιορίζεται με ακρίβεια από τις ασφαλιστικές εταιρείες, με τις οποίες συμβάλλονται υποχρεωτικά, όλοι οι επαγγελματίες της υγείας, με αποτέλεσμα η θεραπεία να επιβαρύνεται και με το μεγάλο αυτό κόστος.

 

Τρίτη παράμετρος που επιβαρύνει μια εξειδικευμένη θεραπεία είναι το κόστος της αναγκαίας εκπαίδευσης, ώστε ο ιατρός να έχει πάντα το απαιτούμενο επίπεδο που θα του επιτρέπει να διαχειρίζεται με ασφάλεια ένα σύνθετο πρόβλημα. Στο εξωτερικό, ο οδοντίατρος είναι υποχρεωμένος να λαμβάνει κατ’ έτος συνεχιζόμενη εκπαίδευση, η οποία πιστοποιείται με μόρια ή πόντους ή μονάδες εκπαίδευσης. Αυτά βέβαια τα σεμινάρια δια βίου εκπαίδευσης κοστίζουν σε χρήματα, αλλά και χρόνο.

 

Τέταρτη παράμετρος είναι η υποχρέωση του θεράποντος να «καλύπτει» τον ασθενή με κάποιο βαθμό εγγύησης από μικρά και μεγάλα προβλήματα. Έτσι ένα σύνηθες χρονικό διάστημα εγγύησης είναι 5-10 χρόνια και το κόστος αυτής διαμορφώνεται ανάλογα με τα προβλήματα που θα εμφανιστούν. Τέτοια είναι κατάγματα στεφανών, αλλαγή βιδών, περιεμφυτευματίτιδα και σε σπάνιες περιπτώσεις απώλεια εμφυτεύματος.

 

Στις Η.Π.Α συνήθης τιμή των εμφυτευμάτων είναι 3-4000 $ ανά μονάδα μαζί με την προσθετική θεραπεία. Στην Ελλάδα, οι τιμές είναι ήδη αποδεκτά χαμηλές και το περιθώριο υγιούς πτώσης των τιμών έχει ακόμη το πολύ ένα 20%.

 

Μέσα από την μακρόχρονη εμπειρία σας στα εμφυτεύματα, μπορείτε να μας πείτε ποια είναι τα βασικά χαρακτηριστικά που πρέπει να πληροί ένα εμφύτευμα;

 

Οι εταιρείες εμφυτευμάτων με πολύχρονη πείρα, μεγάλο αριθμό χρηστών και καλή επιστημονική τεκμηρίωση θα πρέπει να προτιμώνται. Αυτές βέβαια συνήθως είναι οι ακριβότερες και σε αυτές είναι περισσότερο εξοικειωμένοι και οι περισσότεροι οδοντίατροι. Έχουν λύσει τα περισσότερα από τα προβλήματα και έχουν το μεγαλύτερο βαθμό εξέλιξης. Ταυτόχρονα επενδύουν σε υλικά άριστης ποιότητος αλλά και σε τεχνικές παρασκευής που μπορεί να έχουν υψηλό κόστος, εξασφαλίζουν όμως μέγιστη ακρίβεια και μηχανικές ιδιότητες. Είναι προφανές ότι οι παγκοσμίως καθιερωμένες, κορυφαίες εταιρείες εξασφαλίζουν επάρκεια ανταλλακτικών στο διηνεκές και σε όλα τα κράτη του κόσμου.

 

Αναφορικά με τα χαρακτηριστικά που ένα εμφύτευμα πρέπει σήμερα να πληροί είναι να μπορεί να εξασφαλίζει καλή σύνδεση με το abutment, συνεπώς πρέπει να έχει εσωτερική σύνδεση. Σε πολλές περιπτώσεις είναι επιθυμητό να παρέχεται από το σύστημα η δυνατότητα χρήσης στενότερου abutment(platform switching).Επιπλέον, η επιφάνεια θα πρέπει να είναι επεξεργασμένη με τα νεοτέρα δεδομένα και όχι machined.

 

Τα πλεονεκτήματα των εμφυτευματικών αποκαταστάσεων είναι γνωστά. Υπάρχουν όμως επιπλοκές και αντενδείξεις σε αυτή τη διαδικασία; Σε ένα από τα άρθρα σας με τίτλο «Περιεμφυτευματίτιδα: το τσουνάμι που έρχεται» θέσατε στο προσκήνιο του δημόσιου διαλόγου ένα σημαντικό πρόβλημα που θα μας απασχολήσει στο μέλλον.

 

Οι Mejer et al (2014) αναφέρουν ότι το 29,7% των ασθενών πάσχουν από περιεμφυτευματίτιδα, ενώ ο Berghlund εκτιμά ότι το ίδιο ποσοστό ανέρχεται στο 38%.

 

Γενικοί παράγοντες που σχετίζονται με τα περιοδοντικά νοσήματα όπως το περιβάλλον, ο τρόπος ζωής και μεταβαλλόμενοι ή σταθεροί γενετικοί παράγοντες αποδεικνύεται ότι συσχετίζονται με την έναρξη και την εξέλιξη της περιεμφυτευματίτιδας(S.Jepsen). Η γενική προδιάθεση (Lindhe, 2008) φαίνεται ότι παίζει σημαντικό ρόλο στην έναρξη και πορεία της νόσου.

 

Η τεχνολογία σήμερα με την ταυτότητα του γονιδιώματος δίνει με ακρίβεια την ευαισθησία τους στην περιοδοντίτιδα. Γενικά, όταν τα εμφυτεύματα αρχίσουν να έχουν βιολογικές επιπλοκές παρουσιάζουν πολύ δυσμενέστερη πορεία σε σχέση με τα αντίστοιχα προβληματικά (ενδο ή περιο) δόντια. Το ζήτημα πλέον είναι η στάθμιση των πλεονεκτημάτων και των κινδύνων της εμφυτευματικής θεραπείας. Η νωδότητα είναι σήμερα μια «αναπηρία» με ψυχολογικές, διατροφικές και αισθητικές προεκτάσεις. Σίγουρα, η ύπαρξη του κινδύνου της περιεμφυτευματίτιδος είναι μια αποδεκτή πραγματικότητα. Βέβαια, σε κατηγορίες ασθενών που ο κίνδυνος αυτός είναι μεγαλύτερος όπως οι καπνιστές, ασθενείς με διαβήτη, γενικά νοσήματα, λήψη διφωσφονικών θα πρέπει να είναι αυστηρότερα τα κριτήρια τοποθέτησης. Σε ασθενείς της «τέταρτης» ηλικίας, η βασική μνεία θα πρέπει να είναι η δημιουργία απλών προσθετικών αποκαταστάσεων. Είναι δύσκολη και σε πολλούς προϊούσης της ηλικίας καθίσταται αδύνατη η διατήρηση καλής στοματικής υγείας και φροντίδας των εμφυτευμάτων. Το γεγονός αυτό σε συνδυασμό με την συσχέτιση καρδιαγγειακών προβλημάτων με περιοδοντικά/περιεμφυτευματικά προβλήματα (porphyromonas gingivalis) συνηγορεί σε τοποθέτηση λίγων μόνο εμφυτευμάτων σε υπερήλικες με σκοπό την προσθετική αποκατάσταση με κινητές επένθετες. Στους ασθενείς υψηλού κινδύνου είναι προτιμότερο να αποφεύγεται η τοποθέτηση εμφυτευμάτων.

 

Σε γενικές γραμμές πρέπει να γνωρίζουμε:

 

α) το κάπνισμα τετραπλασιάζει τον κίνδυνο περιεμφυτευματίτιδας (CH. Mayfield, 2008).

 β) η κακή στοματική υγιεινή δεκατετραπλασιάζει τον κίνδυνο της περιεμφυτευματίτιδας (Rocuzzo et al, 2010),

 γ) η ύπαρξη χρόνιας περιοδοντίτιδας αυξάνει 4 φορές τον κίνδυνο περιεμφυτευματίτιδας.

 

 Τί να περιμένουμε στο μέλλον από τον χώρο της οδοντιατρικής εμφυτευματολογίας;

 

Εξελίξεις ραγδαίες δεν περιμένω. Όλα όσα οι εταιρείες είχαν εμφανίσει ως εύκολο ή επικείμενο, δεν ήλθαν ή δεν έφεραν τις αλλαγές που αναμένονταν. Έτσι, εμφυτεύματα με δυνατότητα απελευθέρωσης αυξητικών παραγόντων, 3Dεκτυπωμένα σε σχήμα φυσικού δοντιού εμφυτεύματα, εμφυτεύματα με ανατομικές αναλογίες κατ’ αντιστοιχία με τα φυσικά δόντια, ή εμφυτεύματα από σύνθετα υλικά, κεραμικά και άλλα πολλά έμειναν σαν μελλοντική υπόσχεση, σαν το «μεγάλο θέμα» κάποιου συνεδρίου.

 

Φαίνεται ότι τα εμφυτεύματα θα παραμείνουν κυλινδρικά, με κυλινδρικό και ισουψή αυχένα, με μικρή διάμετρο (3,2-4,5mm), και μάλλον από το υλικό που κατασκευάζονται και σήμερα. Άρα τι μπορεί να αλλάξει?

 

Η διάγνωση και τα software διαχείρισης της θεραπείας προχωρούν ραγδαία και μας προετοιμάζουν σε μεγάλο βαθμό για την εμφύτευση και την οστική αναγέννηση. Το πλέον σημαντικό εργαλείο στην σύγχρονη εμφυτευματολογία είναι το CBCT. Στο ιατρείο μου το CBCT είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της διάγνωσης, του σχεδίου θεραπείας και του χειρουργικού σταδίου. Το CBCT έχει συμβάλει και στην τοποθέτηση flapless, δηλαδή χωρίς αναπέταση κρημνού που στις περιπτώσεις που ενδείκνυται απλοποιεί την χειρουργική διαδικασία. Επίσης η αυξανόμενη γνώση στην βιολογία των περιεμφυτευματικών ιστών οδηγεί συνεχώς σε αισθητικότερα αποτελέσματα ιδίως στην αισθητική ζώνη.

 

Συμπερασματικά, εμφυτεύματα τοποθετούμε σε ελλείποντα δόντια και όχι αντικαθιστώντας φυσικά δόντια. Η τεχνική ΔΟΝΤΙΑ ΣΕ ΜΙΑ ΜΕΡΑ θα πρέπει να αποφεύγεται δίνοντας τον απαιτούμενο χρόνο για τις διαδικασίες της επούλωσης και του remodelling. Μετά από 26 χρόνια εμφυτευματολογίας στο ιατρείο μου, πιστεύω ότι τα εμφυτεύματα αποτελούν μια άριστη λύση αποκατάστασης της νωδότητος με πολύ προσιτό κόστος, ελάχιστη χειρουργική καταπόνηση και ιδανική πρόγνωση στον χρόνο.

  

Χρήστος. Κωνσταντινίδης

 D.D.S.-M.Sc (Προσθετoλoγ.) U.K

 *** Ο κ. Χρ. Κωνσταντινίδης, έχει 25χρονη στρατηγική θέση στην οδοντιατρική συνεχιζόμενη εκπαίδευση, είναι συντάκτης σε σημαντικά έντυπα του χώρου με εκατοντάδες άρθρα και πολυάριθμες ομιλίες, εργασίες και δημοσιεύσεις σε διεθνή συνέδρια και περιοδικά. Ασχολείται 26 χρόνια με την Εμφυτευματολογία στο ιδιωτικό του ιατρείο, αλλά και ως μέλος χειρουργικής ομάδας σε νοσοκομείο. Ασχολείται επίσης και με την Οδοντιατρική Ακτινολογία (CBCT , πανοραμικές ).