Πιεζοχειρουργική -η επανάσταση στην Οδοντιατρική

Στις αρχές του 2000 υπήρξαν πολλές εφευρέσεις που εισήχθησαν στην οδοντιατρική όπως το CBCT, οι νέες επιφάνειες εμφυτευμάτων και φυσικά η πιεζοχειρουργική. Αυτές οι καινοτομίες έφεραν δραματική επανάσταση στην εμφυτευματολογία .
Η πιεζοχειρουργική σήμερα χρησιμοποιείται στην χειρουργική και την εμφυτευματολογία, αλλά και σε άλλες ειδικότητες της ιατρικής. Πλεονεκτεί για την απλότητα, την ασφάλεια στην χρήση, την ακρίβεια στις τομές, την επιλεκτική της δράση στους σκληρούς ιστούς μόνον και την ευρύτητα των εφαρμογών της σε τεχνικές όπως η ανύψωση ιγμορείου, λήψη blocks, διάσχιση ακρολοφίας, κλειστή ανύψωση, μεταφορά κ. φατνιακού νεύρου.
Ιστορία της Πιεζοχειρουργικής
Η λέξη «πίεζο» έχει προέλευση απο την Ελληνική λέξη πίεση.
Οι Jacque and Pierre Curie το 1880 πρώτοι παρατήρησαν την δυνατότητα των υπερήχων να δρούν επί του οστού.Το ηλεκτρικό ρεύμα οταν περνά μέσα από κεραμικά υλικά και κρυστάλλους δημιουργεί παλίνδρομες κινήσεις υψηλής συχνότητος. Το φαινόμενο αυτό το όρισαν πιεζοηλεκτρισμό. Οι μικρο-δονήσεις που δημιουργούνται από το πιεζοηλεκτρικό φαινόμενο κατά την την διέλευση του ηλεκτρισμού μέσα από κεραμικά και κρύσταλλα προξενενούν παραμόρφωση με υπέρηχη συχνότητα. Οι δονήσεις ενισχύονται και μεταφέρονται σε ενα άκρο και με την πίεση αυτού στο οστούν δημιουργείται σπηλαίωση της επιφάνειας. O Vercelloti το 1988 πρωτοεισήγαγε την τεχνική της πιζοχειρουργικής, βασιζόμενος στην ήδη υπάρχουσα τεχνολογία των συσκευών υπερήχων.
Η Συσκευή
Η συσκευή αποτελείται από πιεζοηλεκτρικό μεταφορέα που ενεργοποιείται από μια γεννήτρια υπερήχων. Η λειτουργία αυτή (δόνηση) μεταφέρεται μέσω μιας χειρολαβής (που ψύχεται με υγρό) σε ένα άκρο που δονείται γραμμικά.
Ο Gabriel Lippmann (1881) μελέτησε το converse πιεζοηλεκτρικό φαινόμενο. Αργότερα ο Catuna (1953) εξέλιξε ένα τρύπανο υπερήχων για παρασκευή υπερήχων σε ανθρώπινα δόντια. Οι Richman (1957)και Mazzarow (1960) εξέλιξαν την χειρουργική χρήση στην χειρουργική του οστού και χειρουργική ενδοδοντία.
Οι Mcfall και συν. (1961), Torella (1998) σε συγκριτικές μελέτες της πιεζοχειρουργικής με την κλασική χειρουργική (πρώτης γενιάς συσκευές ) βρήκαν πλεονεκτικότερη επούλωση στην πιεζοχειρουργική. Το 1999 ο Thomas Vercelloti σε συνεργασία με την Mectron Spa ανακάλυψε την σύγχρονη (τρέχουσα) μορφή πιεζοχειρουργικής και δημοσίευσε εργασίες το 2000.
Το 2001 εισήχθη ο όρος piezosurgery® και το 2002 η πρώτη συσκευή εισήχθη για κλινική χρήση στην Γερμανία.
Το 2003, ο Vercelloti βρήκε τις ιδεώδεις συχνότητες για ενδοδοντική, ορθοπεδική, νευρολογική, περιοδοντολογική και χειρουργική χρήση.
Το 2005, το FDA ενέκρινε την χρήση τους στην χειρουργική του οστού.
Μηχανισμός Δράσης
Οι υπέρηχοι στην ακουστική σχετίζονται με δονήσεις ήχου που υπερβαίνουν το φάσμα των συχνοτήτων που αντιλαμβάνεται το ανθρώπινο αυτί(>20KHz). Δημιουργούνται με 3 τρόπους:
• Mechanical Mέθοδος– up to 100 kHz
• Μαγνητοστατική – 18–25 kHz
• Πιεζοηλεκτρική δράση– 25–50 kHz
Δημιουργείται όταν ηλεκτρικό ρεύμα αναγκάζει πιεζοκεραμικούς δακτυλίους να παραμορφωθούν και μέσω ενός μετατροπέα να μεταφερθεί η δόνησή τους σε ένα άκρο, το οποίο με παλινδρομικές κινήσεις μπορεί να δημιουργήσει σπηλαίωση σε σκληρούς ιστούς. Η σπηλαίωση είναι το φαινόμενο κατά το οποίο προκαλείται τον βρασμός των υγρών που περιέχονται στο οστό.Ετσι ημιουργούνται φυσαλίδες που τελικά διασπώνται, οδηγώντας στην διάλυση της δομής του(οστούν). Διαθέτει και αντιβακτηριδιακή δράση μια και διασπά την κυτταρική μεμβράνη των βακτηρίων, βελτιστοποιώντας την επούλωση των ιστών. Οι σημερινές συσκευές δουλεύουν σε συχνότητα 25–29 kHz, διαθέτοντας πολλά inserts για διαφορετικές χειρουργικές τεχνικές του οστού. Το εύρος της γραμμικής δόνησης των inserts (tips) είναι 60–200 µm, παράμετρος που ρυθμίζεται, όπως και η παροχή του φυσιολογικού ορού στο tip. Η ισχύς των συσκευών κυμαίνεται περί τα 5 W.
Ενδείξεις
Η πιεζοχειρουργική σήμερα χρησιμοποιείται σε διάφορες οδοντιατρικές εφαρμογές όπως χειρουργική επιμήκυνση μήλης, αύξηση ακρολοφίας, λήψη μοσχεύματος, ανύψωση ιγμορείου, εξαγωγή τρίτου γομφίου αλλά και αγκυλωμένων δοντιών,α κρορριζεκτομή, μεταφορά του κάτω φατνιακού νεύρου, ορθοδοντική κορτικοτομία, κ.λ.π. Επίσης, χρησιμοποιείται και στην χειρουργική του κρανίου, ρινοπλαστική και χειρουργική του ωτός.
Αντενδείξεις
Καρδιοπάθεια
Μη ελεγχόμενος διαβήτης
Ασθενείς με βηματοδότη, ασθενείς υπό ακτινοθεραπεία
Θεραπεία της ατροφικής γνάθου
Η απώλεια της φατνιακής απόφυσης σε κάθετη και οριζόντια διάσταση είναι ιδιαίτερα έντονη τους πρώτους 3 μήνες μετά την εξαγωγή και λιγότερο μέχρι τον 1ο χρόνο. Η απώλεια είναι μεγαλύτερη σε οριζόντια διάσταση παρά σε κάθετη. Είναι πλέον έντονη στην κάτω γνάθο και ιδιαίτερα στις οπίσθιες περιοχές. Έτσι στην τοποθέτηση εμφυτευμάτων το μειωμένο εύρος, ύψος αλλά και η παρουσία του κάτω φατνιακού νεύρου δημιουργεί συχνά μεγάλο πρόβλημα.
Με δεδομένο το ελάχιστο πάχος 1,5 mm των οστικών τοιχωμάτων μια λύση είναι η χρήση μικρής διαμέτρου εμφυτευμάτων (<3,4mm), αλλά και κοντών (<8mm).Η GBR παραμένει ο χρυσός κανόνας που μας επιτρέπει προσθετικά επιλεγμένες θέσεις, αλλά και διαστάσεις εμφυτευμάτων.
Η άλλη λύση που θεωρείται και πιο lege artis είναι η GBR .Στα οριζόντια ελλείμματα οι προτεινόμενες λύσεις είναι:
1) Διάσχιση ακρολοφίας. Εισήχθη από τον Tatum Jr. (1986), εξελίχθηκε από τον Summers (1994).Το 1992, ο Simion πρότεινε την δημιουργία καθέτων μικροκαταγμάτων στο οστούν για μεγαλύτερη οριζόντια διεύρυνση. Έχει ποσοστό επιτυχίας 98% και πλεονεκτεί στο ότι δεν έχει 2ο χειρουργικό πεδίο για δότρια περιοχή και καθιστά εφικτή την ταυτόχρονη τοποθέτηση των εμφυτευμάτων.
2) Επένθετο (onlay) bone block graft.Πλεονεκτήματα είναι η δυνατότητα εφαρμογής σε οριζόντια και κάθετα ελλείμματα ακόμη και με ασύμμετρη μορφολογία. Μειονεκτήματα είναι η απορρόφηση του μοσχεύματος σε κάποιο βαθμό, η 2η χειρουργική περιοχή, η πιθανότητα διάνοιξης των κρημνών και απώλειας του μοσχεύματος.
3) Μετατόπιση του κάτω φατνιακού νεύρου. Είναι δύσκολη και συχνά δημιουργεί κάποιου βαθμού επιπλοκές (υπαισθησία).

Το 2000 ο Vercellotti εισήγαγε την πιεζοχειρουργική για την θεραπεία της ατροφικής γνάθου. Άμεσα έγινε φανερή η υπεροχή της πιεζοχειρουργικής στις ως άνω τεχνικές.
Έτσι :
Στην διάσχιση ακρολοφίας πλεονεκτεί για την ακρίβεια του σχήματος, αλλά και του βάθους της οστεοτομίας, την προστασία των μαλθακών ιστών, αλλά και ριζών.
Στην λήψη block πλεονεκτεί για την ακρίβεια στην μορφή της οστεοτομίας, ανεξαρτήτως τύπου του οστού (Ι-ΙV) και την προστασία γειτονικών ριζών.
Στην μετατόπιση του κάτω φατνιακού νεύρου είναι πολύ ασφαλέστερη, ελαχιστοποιώντας τις επιπλοκές.
Στην ανοικτή ανύψωση ιγμορείου πλεονεκτεί στην μείωση των διατρήσεων της μεμβράνης του ιγμορείου.
Στην κλειστή ανύψωση πλεονεκτεί για την ακριβέστερη, αλλά και ατραυματικότερη διαδικασία με μικρότερο κίνδυνο διατρήσεων της μεμβράνης.
Πλεονεκτήματα της πιεζοχειρουργικής
• Έχει ιδεώδη συχνότητα λειτουργίας με αποτέλεσμα την αποτελεσματική κοπή, ασφάλεια για τους μαλθακούς ιστούς.
• Οι Vercellotti και συν., καθώς και οι Seoane και συν., βρήκαν μείωση των διατρήσεων της μεμβράνης του Schneider στο (5%) σε σχέση με το 5%- 56% της κλασσικής ανοικτής ανύψωσης ιγμορείου. Οι Sohn και συν. έδειξαν ότι η επανατοποθέτηση του πλάγιου οστικού παραθύρου είναι εφικτή με τη χρήση της πιεζοχειρουργικής.

• Μπορεί να λειτουργεί με λιγότερη πίεση, βελτιώνοντας έτσι τη χειρουργική αίσθηση, την ασφάλεια, αλλά και την αποφυγή υπερθέρμανσης του χειρουργικού πεδίου.

• Η πιεζοχειρουργική ελαχιστοποιεί την διαταραχή της κυκλοφορίας του αίματος στο οστούν σε σχέση με την κλασική χειρουργική (Stoetzer et al,Esteves et al). Λόγω μειωμένης αιμορραγίας προσφέρει βελτιωμένη ορατότητα, και μικρότερο μεταχειρουργικό οίδημα και πόνο. Οι Mouraret και συν., καθώς και οι Miron και συν. βρήκαν μειωμένη καταστροφή των οστεοκυττάρων σε σχέση με την κλασική τεχνική, συμβάλλοντας έτσι σε ταχύτερη επούλωση.

• Η ποικιλία tips δίνει τεράστια ευελιξία σε μεγάλο αριθμό χειρουργικών τεχνικών, καθιστώντας την πιεζοχειρουργική το pass partout της GBR. Επιπλέον το σχήμα των tips δίνει τη δυνατότητα δημιουργίας του επιθυμητού σχήματος οστεοτομίας .

• Δίνει δυνατότητα χειρουργικής προσέγγισης σε δύσκολες περιοχές, παρέχοντας ταυτόχρονα ασφάλεια για τα παρακείμενα δόντια.

• Λόγω μειωμένου θορύβου και γενικότερα τρόπου λειτουργίας δημιουργεί μικρότερο stress στον ασθενή.
Περιορισμοί της πιεζοχειρουργικής
• Πολύ βραδύτερη διαδικασία σε σχέση με την κλασική τεχνική και σχετικά technique sensitive.
• Η αύξηση της πίεσης και χρόνου εφαρμογής (προτιμότερο η αύξηση της ταχύτητας και η μη χρήση φθαρμένων tips) αυξάνουν την παραγόμενη θερμότητα.
• Υπάρχει δυσκολία εφαρμογής σε οστεοτομίες μεγάλου βάθους λόγω αδυναμίας αποτελεσματικής ψύξης και δόνησης του tip.
• Γρήγορη φθορά των (ακριβών) tips.

Πιεζοχειρουργική συσκευή
Share: