Τα οστά σε όλη τη διάρκεια της ζωής αναπλάσσονται. Τα κύτταρα που φτιάχνουν οστούν ονομάζονται οστεοβλάστες και τα κύτταρα που το απορροφούν οστεοκλάστες.
Τα διφωσφονικά είναι μια κατηγορία φαρμάκων για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης και παρόμοιων ασθενειών που αποτρέπουν την απώλεια της οστικής πυκνότητας. 1
Ονομάζονται διφωσφονικά επειδή έχουν δύο ομάδες φωσφονικού (PO(OH) 2) (bis- ή di- + φωσφονικό). Μελέτες δείχνουν ότι μειώνουν τον κίνδυνο κατάγματος σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση 2 αλλά και σε άλλες ασθένειες ,όπως Ca του μαστού ,του στήθους 3 ,αλλων μεταστατικών Ca καθώς και στο πολλαπλό μυέλωμα .
Τα διφωσφονικά αρχικά συνδέονται με την επιφάνεια του οστού και όταν ενσωματωθούν από τους οστεοκλάστες στη διαδικασία απορρόφησής του οστού, τους αδρανοποιούν 4. Έτσι η οστική απώλεια μειώνεται με αποτέλεσμα την αύξηση της πυκνότητας της οστικής μάζας. Από το 2003 -2018 οι ουσίες Aredia (Pamidronate ) και Zometa (zoledronate) εχει τεκμηριωθεί ότι δημιουργούν νέκρωση των γνάθων.Η παθολογία αυτή εχει γίνει πανδημία 5 .
Τα διφωσφονικά (Fosamax, Fosavance, Actonel,Bonviva κα) ονομάζονται αντιοστεολυτικά φάρμακα και εμποδίζουν την απώλεια της μάζας του οστού μειώνοντας τον μεταβολισμό του και χορηγούνται είτε από το στόμα είτε ενοφλεβια.
Τα διφωσφονικά από το στόμα χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης, της παραμορφωτικής οστεΐτιδας (νόσος του Paget) και άλλων ασθενειών και βλαβών που οδηγούν σε απορρόφηση του οστού και μείωση της μάζας του. Τα οφέλη της θεραπείας με διφωσφονικά για τους πάσχοντες από οστεοπόρωση είναι εμφανή αρκετά χρόνια μετά τη θεραπεία.
Τα ενδοφλέβια διφωσφονικά έχουν πολύ μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στον οστικό μεταβολισμό. Χρησιμοποιούνται για οστεοπόρωση (μια-δυο φορές τον χρόνο) αλλά συνηθέστερα χρησιμοποιούνται μαζί με χημικοθεραπευτικούς παράγοντες ώστε να καθυστερούν σημαντικά τις σκελετικές επιπλοκές σε ασθενείς με καρκίνους των οστών ή με μεταστατικούς καρκίνους όπως του μαστού και του προστάτη.
Η δενοσουμάμπη (Prolia) είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που δρα στους οστεοκλάστες. Ανήκει σε μία νέα κατηγορία αντιοστεολυτικών φαρμάκων με παρόμοιες ενδείξεις με τα διφωσφονικά (οστεοπόρωση, καρκίνος των οστών) και έχει αναγνωριστεί ότι παρουσιάζει ανάλογη πιθανότητα εμφάνισης οστεονέκρωσης με τα διφωσφονικά.
Διακρίνουμε 4 στάδια ως προς την κλινική εικόνα
1.Στάδιο 0.Απουσία κλινικά αποκαλυμμένου η νεκρωμένου οστού παρουσία μη ειδικών σημαίων και συμπτωμάτων (Οδονταλγία μη οδοντικής αιτιολογίας ,πόνος στο σώμα της κάτω γνάθου και τα ιγμόρεια).
2.Στάδιο Ι Αποκαλυμμένο νεκρωτικό οστούν χωρίς εμφανή λοίμωξη
3.Στάδιο ΙΙ Αποκαλυμμένο νεκρωτικό οστούν με λοίμωξη που συνοδεύεται από πόνο,ερύθημα στην αποκαλυμμένη περιοχή με πιθανή πυόρροια)
4.Στάδιο ΙΙΙ Αποκαλυμμένο νεκρωτικό οστούν με πόνο,λοίμωξη που συνοδεύεται από αποκάλυψη πέραν του νεκρωμένου οστούαπο την φατνιακή ακρολοφία με πιθανά δρματικά συρρίγια,στοματοκολπική επικοινωνία,οστεόλυση εκτεινόμενη στο κατώτερο όριο της γνάθου και πιθανότητα κατάγματος
ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ
Η οστεονέκρωση που από τα διφωσφωνικά είναι πιο συχνή σε ασθενείς με πολλαπλό μυέλωμα και συμπαγείς όγκους και λαμβάνουν ενδοφλέβια θεραπεία με zoledronic acid και pamidronate σε ποσοστά από 0.8 έως 12%.Συχνότερα (δύο φορές) εμφανίζεται στην κάτω γνάθο και το 60-70% σχετίζονται με κάποια προηγηθείσα οδοντιατρική πράξη. Της οστεονέκρωσης προηγούνται αλλαγές στην εμφάνιση των μαλακών ιστών,έλκη που δεν επουλώνονται ,φλεγμονές χωρίς σαφή αιτιολογία και περιοδοντική επιπλοκή δοντιών. Τα διφωσφωνικά αναστέλλουν την φυσιολογική αναδιαμόρφωση,αναγέννηση και αγγειογένεση του οστού Δεν παρατηρείται ONJ στις περιπτώσεις που μειώνεται ο ρυθμός αναδιαμόρφωσης 6 .Η επίπτωση είναι μεγαλύτερη σε ασθενείς που λαμβάνουν συνδυασμό αναστολέων οστεοκλαστών και αγγειογένεσης.Το denosumab δεν διαθέτει αντι-αγγειογεννετική δράση 6(Katsarelis et al 2015).
Επιπλοκές από τα οστεοπορωτικά φάρμακα
1.Επιπλοκές κατά την οξεία φάση.
Πυρετός,ρίγη,πόνος στα οστά,μυαλγίες,αρθραλγίες
Η προφυλακτική χρήση acetaminophen η diphenhydramine πρίν την αρχική έναρξη της λήψης μειώνουν τα συμπτώματα και την ένταση των συμπτωμάτων.
2.ΟΣΤΕΟΝΕΚΡΩΣΗ ΤΩΝ ΓΝΑΘΩΝ
Δεν είναι συχνή(1-2%) αλλά είναι πολύ σοβαρή επιπλοκή.Σε μελέτες φαίνεται ότι η επιπλοκή αυτή θεραπεύθηκε μόνο στο 36% των ασθενών (40% στο denosumab σε σχέση με 30% για το zoledronic acid).
.
Πρόληψη της οστεονέκρωσης των γνάθων που σχετίζεται με λήψη αντιοστεολυτικών
Προληπτικά συνιστάται η προληπτική οδοντιατρική θεραπεία φαρμάκων (MRONJ)
Ενδείκνυται η καλή λήψη ιστορικού από τον ασθενή.
Πριν την έναρξη της θεραπείας επιβάλλεται μία λεπτομερής οδοντιατρική εξέταση και η αποκατάσταση όλων των οδοντιατρικών προβλημάτων για να ελαχιστοποιηθεί η δημιουργία οδοντικών προβλημάτων κατά τη διάρκεια της θεραπείας.
Θα πρέπει να αποφεύγεται τραυματισμός των μαλακών ιστών.
Κατά τη διάρκεια της θεραπείας η στοματική υγιεινή είναι ιδιαίτερα σημαντική για αυτούς τους ασθενείς και επιβάλλονται οι τακτικές επισκέψεις στον οδοντίατρό για ελέγχους. Ο ασθενής μπορεί να ελέγχει μόνος του το στόμα του για σημεία και συμπτώματα της νόσου, όπως πόνο πρήξιμο ή εκτεθειμένο οστό.
Η έγκαιρη αναγνώριση του προβλήματος επιτρέπει στο στοματικό και γναθοπροσωπικό χειρουργό να αντιμετωπίσει αποτελεσματικότερα το πρόβλημα.
Θεραπεία Οστεονέκρωσης
Σύμφωνα με την American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons οι ενδεικνυόμενες θεραπείες είναι:
Στάδιο
|
Στάδιο |
Συμπτώματα |
Ενδεικνυόμενη θεραπεία |
|
Κίνδυνος! |
Σε ασθενείς χωρίς εκτεθειμένο οστούν ,που λαμβάνουν διφωσφονικά |
· Καμία θεραπεία/ενημέρωση |
|
0 |
Ο βλεννογόνος δείχνει συμπτώματα αλλα δεν διαγιγνώσκεται αποκαλυμμένο οστούν |
· Συστηματική διαχείριση,χορήγηση αντιβιοτικών και παυσιπόνων |
|
Στάδιο1 |
Αποκαλυμμενο και νεκρωτικό οστούν,απουσία μόλυνσης και συμπτωμάτωνExposed/necrotic bone in patients who are asymptomatic and have no evidence of infection |
· Αντισηπτικάδιαλύματα · Ενημέρωση και συχνή παρακολούθηση ανα 3μηνο · Ενημέρωση του ασθενούς |
|
Στάδιο2 |
Αποκαλυμμένο,νεκρωτικό, οστούν με μολύνση οστού και βλενογόνου |
· Αντισηπτικά διαλύματα · Αντιβιοτικά · Επιφανειακόςκαθαρισμός |
|
Στάδιο3 |
Ότι υπάρχει στο στάδιο 2 και ένα από τα κάτωθι :αποκαλυμμένο και νεκρωτικό οστούν πέρα από τα όρια της φατνιακής απόφυσης(ιγμόρειο,γένειο, ρινικές κόγχες, σώμα των γνάθων) |
· Αντισηπτικά · Αντιβιοτικά · Χειρουργική εκτομή νεκρωτικού οστού |
Παρουσίαση περιστατικού
Ασθενής ,άρρην ηλικίας 65 ετών διεγνώσθη το 2013 με καρκίνο του προστάτη .Υπεβλήθη σε χειρουργική αφαίρεση και χημειοθεραπεία.Εγινε έναρξη λήψης του Zometa 4mg/100ml (zoledronic acid /ζολενδρονικό οξύ) με ενδοφλέβια λήψη ,με συχνότητα ανα τέσσαρες εβδομάδες.Τον Απρίλιο του 2016 λόγω έντονης κακοσμίας του στόματος και πολλών άλλων προβλημάτων , έγινε επίσκεψη σε στοματολόγο (φωτο1)
Παρεπέμφθη σε ακτινολόγο (φωτο 1)και κατόπιν σε γναθοχειρουργό,ο οποίος συνέστησε την άμεση παύση του διφωσφονικού ,σε συνεννόηση με τον θεράποντα ιατρό.Ταυτόχρονα για διευκόλυνση της στοματικής υγιεινής έγινε αφαίρεση της προσθετικής υπερκατασκευής στην άνω γνάθο που στηριζόταν σε τέσσαρα εμφυτεύματα .
Τον Δεκέμβριο του 2016 τα δύο εμφυτεύματα απωλέσθησαν και η οστεονέκρωση από την μεθύστερη επίδραση του φαρμάκου έγινε σταδίου ΙΙΙ καί εκτός ελέγχου .Έγινε νέος ακτινολογικός έλεγχος και διαγνώσθηκε αύξηση ,επέκταση και επιδείνωση των βλαβών (φωτο2))
Η βλάβη είχε εκτεταμένη αποκάλυψη νεκρωτικού οστού από την ακρολοφία μέχρι την βάση της ουλοπαρειακής με επικοινωνία με τις ρινικές κόγχες και τα ιγμόρεια .Μετά από επανειλημένες προσπάθειες περιορισμού του προβλήματος με συντηρητικό καθαρισμό των βλαβών , προτάθηκε στον ασθενή εκτεταμένη εκτομή του νεκρωτικού οστού που θα περιελάμβανε εκτεταμένη αφαίρεση της άνω γνάθου. Η άρνηση του ασθενούς οδήγησε στην ανάληψη του ασθενούς από το ιατρείο μας τον Μάρτιο του 2017 και στην ανεύρεση εναλλακτικής συντηρητικής θεραπείας που θα ήταν αποδεκτή από τον ασθενή και επωφελής για την υγεία του (φωτο 3).
Εν τω μεταξύ χάθηκε ένα ακόμη εμφύτευμα και οι βλάβες μεγάλωσαν σε έκταση συνοδευόμενες από έντονη κακοσμία και εκροή πύου (φωτο 4).
Αρχικά έγινε προσπάθεια να βοηθήσουμε την κάλυψη του αποκαλυμμένου οστού από βλεννογόνο με σκοπό την αιμάτωση του . Επίσης λόγω των εκτεταμένων ελλειμάτων , βλαβών φάνηκε η ανάγκη παραμονής των θεραπευτικών φαρμάκων μετά τον καθαρισμό των νεκρωτικών με σκοπό την προαγωγή της επούλωσης Ένα ακόμη πρόβλημα που διαγνώσαμε ήταν τα σημεία τραυματισμού από την επαφή των κάτω φυσικών δοντιών
Αποφασίσθηκε η κατασκευή προστατευτικού νάρθηκα (Scheu) με καλή εφαρμογή στα όρια και χώρο στα σημεία των βλαβών ώστε να αποθηκεύεται ποσότητα φαρμάκου και να προστατεύει από τις επαφές των κάτω φυσικών δοντιών με τον βλενογόννο. (φωτο5).
Τα φάρμακα ήσαν elugel για 15 ημέρες και εναλλακτικά periocline για άλλες 15 , τοποθετούντο στίς καθαρισμένες με διαλύματα υπεροξειδίου του υδρογόνου και υπερήχους .
Για να προστατευθούν από την διάλυση από το σάλιο γινόταν άμεσα η τοποθέτηση του νάρθηκα.Τον νάρθηκα αυτόν, τον έφερε κατά την διάρκεια της νύκτας αλλά και την ημέρα με διαλείμματα. Κατά την διαδικασία,τα νεκρωτικά απολύματα που ήσαν ευκίνητα κατά τον 15ήμερο περιοδικό έλεγχο και καθαρισμό ,αφαιρούντο.
Μετα 3 μήνες υπήρξε σημαντική βελτίωση με κάλυψη μεγάλου μέρους του αποκαλυμμένου οστού από νεόπλαστο βλεννογόνο (φωτο 6). 
Τότε έγινε κατασκευή ολικής οδοντοστοιχίας με μαλακή βάση (moloplast) την οποία ο ασθενής χρησιμοποιούσε στήν μάσηση και κατά την κοινωνική του παρουσία (φωτο7)
Η κλινική εικόνα συνέχισε να βελτιώνεται και οι βλάβες συνέχισαν να καλύπτονται από βλενογόννο . Έτσι η χρήση του νάρθηκα δεν άλλαξε σε καμία φάση της θεραπείας με συνεχή εφαρμογή των φαρμάκων και με προσοχή εις την διατήρηση αυτού καθαρού και με καλή εφαρμογή στην ουλοπαρειακή ώστε να αποφεύγουμε τους τραυματισμούς.
Δύο χρόνια μετά (2019) ,υπήρξε κάλυψη των περισσοτέρων βλαβών (φωτο 8) με φυσιολογικό βλεννογόνο και η κατάσταση έμεινε απόλυτα σταθερή .Έτσι έγινε προσεκτική αναγόμωση της Ολικής οδοντοστοιχίας με σκληρό ακρυλικό (vertex) και ο ασθενής επισκέπτεται το ιατρείο για περιοδικό έλεγχο ανα 4 μηνο .
|
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. National Osteoporosis Society. “Drug Treatment”. U.K. National Osteoporosis Society. Archived from the original on 6 November 2012. Retrieved 7 August 2012. 2. Eriksen EF, Díez-Pérez A, Boonen S (January 2014). “Update on long-term treatment with bisphosphonates for postmenopausal osteoporosis: a systematic review”. Bone. 58: 126–35. doi:10.1016/j.bone.2013.09.023
3. O’Carrigan, Brent; Wong, Matthew Hf; Willson, Melina L.; Stockler, Martin R.; Pavlakis, Nick; Goodwin, Annabel (2017). “Bisphosphonates and other bone agents for breast cancer”. The Cochrane Database of Systematic Cochrane Database Syst Rev . 2017 Oct 30;10(10):CD003474. doi: 10.1002/14651858.CD003474.pub4.
3.Chen JS, Sambrook PN.Αntiresorptive therapies for osteoporosis: a clinical overview. . Nat Rev Endocrinol. 2011 Sep 6;8(2):81-91. doi: 10.1038/nrendo.2011.146. Reviews. 10: CD003474. doi:10.1002/14651858.
5.DAVID W. TODD:Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemicRE Marx – Journal of oral and Maxillofacial Surgery, 2003 – 61 (9) 1115-7).
6.H. Katsarelis, N.P. Shah, D.K. Dhariwal:Infection and Medication-related Osteonecrosis of the Jaw .J of Dental Research February 20, 2015 Review Article
7.Draupadi B Talreja: Ιmportance of antiresorptive therapies for patients with bone metastases from solid tumorsCancer Manag Res. 2012; 4: 287–297. 8.https://www.breastcancer.org/treatment/druglist/zometa
|