Η πρόοδος της σύγχρονης τεχνολογίας έχει σημαντική επίδραση σε πολλούς τομείς αλλάζοντας συνεχώς το πρόσωπο της Οδοντιατρικής.Απο τις πλέον εξελισσόμενες τεχνολογίες της Οδοντιατρικής είναι η ψηφιοποίηση της αποτύπωσης και κατασκευής των προσθετικών εργασιών.
Σε αυτές η αποτύπωση των δοντιών και των φραγμών γίνεται με δημιουργία ενός STL αρχείου με τους παρακάτω τρόπους:
1) με σκανάρισμα του αποτυπώματος η του εκμαγείου,πού μέχρι σήμερα αποτελεί το χρυσό κανόνα.
Το σκανάρισμα γίνεται συνήθως με laser με ακρίβεια 15 µm με σάρωση σε 5 άξονες και ανάλυση 140 × 140 × 100 mm ιδεώδες για αποκαταστάσεις σε όλο το τόξο( full arch restoration)
2) με άμεση λήψη της (τρισδιάστατης) εικόνας με τα ΙΟS (introral scanners)που μέχρι σήμερα χρεωνόντουσαν με σχετική ανακρίβεια. Με την συνεχή εξέλιξη τους όμως αρχίζουν να καθίστανται ολοένα και περισσότερο ακριβή και user friendly με αποτέλεσμα να καθίστανται σταδιακά τμήμα του εξοπλισμού του σύγχρονου οδοντιατρείου.
Χαρακτηριστικό της εξέλιξης είναι η ανασκόπηση στον χρόνο σχετικών papers .Ετσι το 2013 οι Patzelt SB1, Vonau S, Stampf S, Att W (J Am Dent Assoc. ) βρίσκουν ότι τα IOS ανακριβή με precision apo 21.6 έως 698.0 μm.Το 2014 σε εργασία των Patzelt SB1, Emmanouilidi A, Stampf S, Strub JR, Att W. (Clin Oral Investig.) , αναφέρεται ότι οι συσκευές IOS είναι ανακριβή για πολλαπλές παρασκευές ( the results suggest that the inaccuracies of the obtained datasets may contribute to inaccuracies in the final restorations).
Οι συσκευές όμως εξελίσσονται και έτσι σε paper του 2016 ο Park JM1. Αναφέρει ακρίβεια τριών νεότερων μοντέλων IOSs (E4D dentist, Fastscan, iTero, Trios and Zfx Intrascan), 58.9 µm ,ενδεικτικό της τεράστιας και συνεχούς εξέλιξης αυτών.
ΚΑΤΗΓΟΡΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ IOS
Αναφορικά με την σάρωση
- Οptical coherence tomography (E4D ) Η τεχνολογία αυτή δεν απαιτεί συγκεκριμένη απόσταση από το δόντι
- active triangulation ( CEREC AC Bluecam, Fastscan ,Lava COS).Προσφέρειτηνμεγαλύτερηακρίβεια
- confocal microscopic technology (iTero, Trios , Zfx Intrascan) .Η τεχνολογία αυτή έχει την μεγαλύτερη ανάλυση.
Αναφορικά με την σύνθεση της εικόνας (Nedelcu et al. , Schaefer et al).
1)Ανάκτησης στατικής εικόνας (CEREC AC Bluecam, E4D παλαιό μοντέλλο , iTero)
2)Ανάκτηση video,( E4D NEVO, Fastscan, Lava COS, Trios, Zfx Intrascan)
Το βάθος πεδίου εξαρτάται από την χρησιμοποιούμενη τεχνολογία και εχει μεγάλη σημασία στην ακρίβεια αλλά και στη εκμάθηση και ευκολία χρήσης κάθε συσκευής.
Σημαντική διαφοροποίηση των IOS συσκευών είναι η χρήση ειδικής αντιανακλαστικής σκόνης σε κάποιες συσκευές ( CEREC AC Bluecam, Fastscan, Lava COS )σε άλλες δεν χρησιμοποιείται ποτέ (iTero, PlanScan, Trios , Zfx Intrascan) και στην E4D σε κάποιες μόνο περιπτώσεις.
Άλλη διαφορά είναι στην ανάλυση τους που επειδή είναι τρισδιάστατες υπολογίζεται όχι σε pixels αλλά σε πολύγωνα.
Ετσι ενδεικτικά αναφέρω την ανάλυση κάποιων γνωστών συσκευών
iTero (42,687)
Trios (28,280)
Fastscan (20,210)
E4D dentist (17,607)
Zfx intrascan (10,432)
Μελέτες δίνουν αντιφατικά αποτελέσματα όπως των Ender et al. πού αναφέρουν ότι σε ολικούς φραγμούς τα IOS που μελετήθηκαν εδωσαν στατιστικά μικρότερη ακρίβεια σε σχέση με την κλασσική μεθοδο .Οι Keul et al. σε ανάλογες μελέτες βρήκαν ότι το διάκενο στον αυχένα σε αποκατάσταση τεσσάρων τεμαχίων ζιρκονίας έφθανε μέχρι τα 127.23 µm. Αντίθετα οι Kim et al. πού αναφέρουν σε μονήρεις αποκαταστάσεις διάκενο 23.9 ± 17.6 µm ,απόκλιση μεγαλύτερη της κλασσικής μεθόδου αλλά κλινικά αποδεκτής.
Παράγοντες που επιδρούν στην ακρίβεια
1)Η χρησιμοποιούμενη τεχνολογία
2) Απότομες κινήσεις μπορεί να επηρεάσουν το stitching και συμβάλλοντας αρνητικά στην παραμόρφωση μια και η χειρολαβή δεν είναι σταθερή μια και κρατείται με το χέρι.Ετσι σε εγγύς –άπω διάσταση η παραμόρφωση στα ios είναι σημαντικά μεγαλύτερη σε σχέση με την παρειογλωσσική με δεδομένο την ανάγκη συνένωση (stitching) περισσότερων εικόνων,την παρεμβολής των ομόρων δοντιών και τα βαθύτερα όρια.
3)Το μειωμένο βάθος πεδίου σχετίζεται με ανακρίβεια σε περιπτώσεις μεγάλων υποσκαφών,βαθειών παρασκευών , σε μακριά όμορα δόντια και φυσικά σε δυσκολία της λήψης της σάρωσης. Γενικά σε όλα τα IOS στατιστικά μεγαλύτερη ακρίβεια λαμβάνεται από ένθετα και μονήρεις αποκαταστάσεις σε σχέση με τις γέφυρες.
ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΕΣ ΕΡΕΥΝΕΣ ΚΛΑΣΣΙΚΟΥ –ΨΗΦΙΑΚΟΥ ΑΠΟΤΥΠΩΜΑΤΟΣ
Οι Paul Seelbach et al προσπάθησαν να συγκρίνουν το κλασσικό αποτύπωμα με το ψηφιακό. Εστι in-vitro από προκατασκευασμένα μοντέλλα ελήφθησαν κλασσικά και ψηφιακά αποτυπώματα σε 10 στεφάνες. Μετρήθηκε η προσβάσιμη οριακή ανακρίβεια (AMI) και η εσωτερική προσαρμογή (IF) Η απόκλιση από το κύριο μοντέλο καθορίζει την αλήθεια της μεθόδου εντύπωσης. Αυτά τα in-vitro αποτελέσματα δείχνουν ότι η ακρίβεια της ψηφιακής εντύπωσης είναι παρόμοια με αυτή της συμβατικής εντύπωσης. Εντός των περιορισμών αυτής της in vitro μελέτης, ευρέθη ότι τα συστήματα ψηφιακής εντύπωσης επιτρέπουν την κατασκευή σταθερών προσθετικών αποκαταστάσεων με παρόμοια ακρίβεια με τις συμβατικές μεθόδους εντύπωσης.
Αντίστοιχα οι A Ender et al σε in vitro έρευνα από ένα βασικό μοντέλο έλαβαν καλσσικό αποτύπωμα,ψηφιακό αποτύπωμα .Τα προκύπτοντα εκμαγεία σαρώθηκαν με επιτραπέζιο σαρωτή αναφοράς. Τα in-vitro αποτελέσματα έδειξαν ότι η ακρίβεια της ψηφιακής εντύπωσης είναι παρόμοια με αυτή της συμβατικής εντύπωσης.
Εύλογο είναι ότι αποτελέσματα στο εργαστήριο θα πρέπει να επιβεβαιωθούν σε κλινικές μελέτες μια και στο στόμα παρουσιάζονται περισσότεροι περιορισμοί για τα ios σε σχέση με το κλασσικό αποτύπωμα.
Σε μελέτη των G Michelinakis et al φάνηκε ότι ψηφιοποίηση Full arch χρησιμοποιώντας το Trios IOS είναι πολύ πιο ακριβής σε σύγκριση με τη σάρωση με CBCT των σχετικών μοντέλων γύψου. Η αποτύπωση στα πρόσθια δόντια με το Trios είναι στατιστικά πιο ακριβής σε σύγκριση με την αποτύπωση στα οπίσθια δόντια .Οι Rami Ammoun et al έδειξαν ότι σε συγκριτική μελέτη δύο IOS, η παρουσία γειτονικών δοντιών μείωσε την ακρίβεια και των δύο σαρωτών.
Οι F. Mandelli et al 5 μελέτησαν διάφορες τεχνικές που αναπτύχθηκαν ειδικά για την αξιοποίηση της ψηφιακής προσέγγισης.Η ψηφιακή εντύπωση από μόνη της δεν ανιχνεύει όλες τις περιοχές που απαιτούνται λόγω ανεπαρκούς χώρου εργασίας (π.χ., στενές και βαθιές περιοχές, υποτιμήσεις), σάλιο, αιμορραγία, ή σε περιπτώσεις ινωδών ούλων που χρειάζονται νήμα για να εκτοπισθούν. Τα δόντια στην προκειμένη περίπτωση προετοιμάστηκαν με λοξοτομή και ψηφιακή εντύπωση πραγματοποιήθηκε σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή (3D Progress, Medical High Technologies). Οι ψηφιακές εικόνες επιθεωρήθηκαν, και έδειξαν ανεπαρκές βάθος ανάγνωσης στην ουλοδοντική σχισμή. Σε κάποιες περιπτώσεις ενδείκνυται η τεχνική υβριδικής αποτύπωσης δηλαδή κλασσικής αποτύπωσης του προς αποκατάσταση δοντιού και συνένωση (stitching ) με το ψηφιακό αποτύπωμα.
Η ΕΡΕΥΝΑ ΜΑΣ
Στην παρούσα έρευνα ,ελήφθη δεδομένο ότι σε συνθήκες εργαστηρίου τα ios δίνουν συγκρίσιμα αποτελέσματα με το κλασσικό αποτύπωμα. Επίσης η σύκριση έγινε σε πρόσθιο δόντι μια και στα πρόσθια δόντια η αποτύπωση με IOS είναι ακριβέστερη . Ασθενής 27 ετών προσήλθε με κατάγμα εις το #11(φωτο).Στο CBCT διεγνώσθη ότι το οδοντικό κάταγμα έφθανε ισουψώς με την παρυφή της ακρολοφίας 5 mm υποουλικά υπερώια και 2 mm παρειακά.Εγινε ενδοδοντική θεραπεία και ανασύσταση με άξονα υαλονημάτων και συνθετη ρητίνη(φωτο).Εγινε παρασκευή του δοντιού για στεφάνη ολικής κάλυψης ZrO2..Εγιναν δύο αποτυπώσεις , η μία με τοποθέτηση διπλού νήματος (Ultradent) ,δισκάριο και σιλικόνη (3Μ STD & 7302 ) . Ακολούθως κατασκευάσθηκε η στεφάνη με το αναλογικό αποτύπωμα από ZrO2 με πενταξονικό κοπτικό (VHF-K5+ ). Για την αποτύπωση με το IOS (TriOS 3 3shape) λόγω της δυσκολίας λήψης πολύ έντονα υποουλικών παρασκευών, έγινε προσωρινή συγκόλληση της στεφάνης πού κατασκευάσθηκε με το αναλογικό αποτύπωμα (φωτο4) για 5 ημέρες και την στιγμή πρό της ψηφιακής αποτύπωσης έγινε μια ήπια ουλεκτομή με diode laser (doctor smile , 980nm) (φωτο ) . Ετσι τα όρια ήταν σαφή και ευδιάκριτα ,χωρίς αιμορραγία και επικάλυψη από τα ινώδη ούλα της βαθιάς ουλοδοντικής αύλακας. Ελήφθη το αποτύπωμα με το TriOS (φωτο) και κατόπιν σχεδιάσθηκε και κατασκευάσθηκε η δεύτερη στεφάνη (φωτο ) σε πενταξονικό κοπτικό (VHF-K5+).Η στεφάνη με το κλασσικό αποτύπωμα ακόμη και με πρόχειρη κλινική επισκόπηση ήταν πολύ καλύτερη στην εφαρμογή στα όρια του δοντιού. Με την στεφάνη αυτή ελήφθη CBCT (φωτο ) στο οποίο φάνηκε η απόλυτη εφαρμογή της , ακόμη και στα πολύ δύσκολα σημεία του υπερωίου κατάγματος (CS 9000 3D ,voxel size 72μm).Ετσι το κολόβωμα του κλασσικού αποτυπώματος που (με δεδομένο το CBCT) είχε αμελητέα παραμόρφωση χρησιμοποιήθηκε σαν μέτρο σύγκρισης της στεφάνης που κατασκευάσθηκε από το IOS.
Στις φωτογραφίες φαίνεται η μεγάλη έλλειψη εφαρμογής της στεφάνης που κατασκευάσθηκε από το ψηφιακό αποτύπωμα σε σχέση με τα όρια της παρασκευής του κολοβώματος του κλασσικού αποτυπώματος (φωτο ) .
Στην ψηφιακή αποτύπωση φάνηκε ανεπαρκές βάθος ανάγνωσης στο βάθος αλλά και στο εύρος της παρασκευής στα όρια. Εύλογο είναι ότι γεννάται το ζήτημα από των ορίων της πιστότητας των IOS ,δηλαδή το μέγιστο βάθος και εύρος αύλακας και άλλες σχετικές παραμέτροι.Ετσι σκόπιμο είναι να ελέγχουμε την εφαρμογή των προσθετικών εργασιών σε υποουλικά όρια με ακτινογραφία η με λεπτόρρευστο .Βέβαια η μόνη δυνατότητα απόλυτου ελέγχου ακόμη και σε κάθετη τομή στην ακρολοφία, είναι το CBCT.
Τα ευρήματα μας συμφωνούν με άλλες εργασίες με πρόσθετη αξιολόγηση την τεκμηρίωση του CBCT, τις ιδεώδεις συνθήκες αποτύπωσης με το IOS μια και δεν είχαμε σάλιο,αιμορραγία η παρεμβολή ούλων(F. Mandelli et al) και την παρασκευή με βάθρο.
Η στεφάνη από το κλασσικό αποτύπωμα τελικά συγκολλήθηκε με ρητινώδη κονία (φωτο).
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Με δεδομένο την πολύ ανακριβή αποτύπωση των IOS κάτω από κάποιες συνθήκες ,όχι απόλυτα καταγεγραμμένες φαίνεται ότι η γενικευμένη αντικατάσταση του κλασσικού αποτυπώματος απο το ψηφιακό ,απέχει απο την πραγματικότητα .
