Η προστασία του οστικού υποκατάστατου είναι απαραίτητη γιατί η δημιουργία μαλθακών ιστών γίνεται ταχύτερα και ανταγωνιστικά με την οστεογένεση.

Η GBR σχετίζεται άμεσα με την αιμάτωση και την είσοδο στο τραύμα οστεογεννητικών κυττάρων. Άλλοι σημαντικοί παράγοντες είναι η σταθερότητα  του μοσχεύματος και η δημιουργία χώρου και ο αποκλεισμός  με μεμβράνη  των μαλακών ιστών.

Το ιδεώδες μόσχευμα είναι το αλλομόσχευμα ή μείξη αυτογενούς  και ξενομοσχεύματος και η ιδεώδης μεμβράνη για μεγάλα οστικά ελλείμματα μη απορροφήσιμη μεμβράνη.

Τα 3D ελλείμματα πολύ μεγάλων διαστάσεων συχνά είναι αποτέλεσμα παραμελούμενων περιεμφυτευματίτιδων συνεπώς η συμβολή του οδοντιάτρου να θεραπεύσει ή να αφαιρέσει τα προβληματικά εμφυτεύματα εγκαίρως είναι εξαιρετικά μεγάλης σημασίας  ειδάλλως οδηγείται ο ασθενής σε βλάβες μεγάλης αναπηρίας και λύσεις πολύ μεγάλων χειρουργείων. Αν όμως φθάσουμε εκεί, η γνώση  παρασκευής πολύ μεγάλων τέλειων κρημνών, χωρίς τάσεις είναι αναγκαία για την επιτυχία της 3Dαποκατάστασης.

Για αποφυγή μεγάλου τραύματος, εξοικονόμηση αυτογενούς οστού και καλύτερη εφαρμογή συνιστώνται οι μη απορροφήσιμες μεμβράνες σε σχέση με τα blocks της τεχνικής Khoury ,με μόνον μειονέκτημα την κατά 2 μήνες μεγαλύτερη αναμονή λόγω της ανάμειξης με ξενομόσχευμα.

 Δεν συνιστώνται οι συγκολλούμενες εργασίες ιδιαίτερα σήμερα που υπάρχουν οι κοχλιούμενες με γωνία (π.χ. Dynamic κλπ).

Ο Macary αναφέρει ότι η διατήρηση της φατνιακής απόφυσης (φατνίου) είναι θεμελιώδους σημασίας γιατί είναι απλούστερη και  πιο προβλέψιμη από την GBR.

Επειδή στην αισθητική ζώνη ο τύπος ΙΙβ είναι ο συνηθέστερος,  με τα εμφυτεύματα να έχουν γωνία με τον άξονα των φυσικών δοντιών, είναι απαραίτητη πλέον η χρήση abutments τύπου dynamic.

Στις περιπτώσεις που χρειάζεται η επιλογή της 3D GBR μπορεί να γίνει με  dPTFΕ, πλέγμα τιτανίου ή box τεχνικής. Επειδή η αγγειογέννεση είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της GBR η γνώση της διατήρησης της ιδεώδους αιμάτωσης στους κρημνούς είναι πολύ βασική.

• Η ιδεώδης λύση είναι αυτομόσχευμα !Η μορφή και η θέση του μοσχεύματος έχουν μεγάλη σημασία και γενικά το τεμαχισμένο είναι καλύτερο από το block γιατί έτσι απελευθερώνονται 43 αυξητικοί παράγοντες.
• Σαν δεύτερη επιλογή είναι τα αλλομοσχεύματα mineralized FDBA και DFDBA . Υπάρχει ανάγκη  χρήσης των μεμβρανών για σταθεροποίηση και δημιουργία χώρου και στην διαχείριση του βιότυπου για σύσταση για πάχυνση με CTG ή FCTG σε λεπτούς βιότυπους.

The post άμεση εμφύτευση appeared first on Οδοντιατρική Φροντίδα - Οδοντίατρος Χρήστος Κωνσταντινίδης - Καλωσήρθατε.

Τα οστά σε όλη τη διάρκεια της ζωής αναπλάσσονται. Τα κύτταρα που φτιάχνουν οστούν ονομάζονται οστεοβλάστες και τα κύτταρα που το απορροφούν οστεοκλάστες.

Τα διφωσφονικά είναι μια κατηγορία φαρμάκων για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης και παρόμοιων ασθενειών που αποτρέπουν την απώλεια της οστικής πυκνότητας. ¹

Ονομάζονται διφωσφονικά επειδή έχουν δύο ομάδες φωσφονικού (PO(OH) 2) (bis- ή di- + φωσφονικό).  Μελέτες δείχνουν ότι μειώνουν τον κίνδυνο κατάγματος σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση ² αλλά και σε άλλες ασθένειες ,όπως  Ca  του μαστού ,του στήθους ³ ,αλλων μεταστατικών Ca καθώς και στο πολλαπλό μυέλωμα .

Τα διφωσφονικά αρχικά συνδέονται με την επιφάνεια του οστού και όταν ενσωματωθούν από τους οστεοκλάστες στη διαδικασία απορρόφησής του οστού, τους αδρανοποιούν ⁴. Έτσι η οστική απώλεια μειώνεται με αποτέλεσμα την αύξηση της πυκνότητας της οστικής μάζας. Από το 2003 -2018 οι ουσίες Aredia (Pamidronate ) και Zometa  (zoledronate) εχει τεκμηριωθεί ότι δημιουργούν νέκρωση των γνάθων.Η παθολογία αυτή εχει γίνει πανδημία ⁵ .

Τα διφωσφονικά (Fosamax, Fosavance, Actonel,Bonviva κα) ονομάζονται αντιοστεολυτικά φάρμακα και εμποδίζουν την απώλεια της μάζας του οστού μειώνοντας τον μεταβολισμό του και χορηγούνται είτε από το στόμα είτε ενοφλεβια.

Τα διφωσφονικά από το στόμα χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης, της παραμορφωτικής οστεΐτιδας (νόσος του Paget) και άλλων ασθενειών και βλαβών που οδηγούν σε απορρόφηση του οστού και μείωση της μάζας του. Τα οφέλη της θεραπείας με διφωσφονικά για τους πάσχοντες από οστεοπόρωση είναι εμφανή αρκετά χρόνια μετά τη θεραπεία.

Τα ενδοφλέβια διφωσφονικά έχουν πολύ μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στον οστικό μεταβολισμό. Χρησιμοποιούνται για οστεοπόρωση (μια-δυο φορές τον χρόνο) αλλά συνηθέστερα χρησιμοποιούνται μαζί με χημικοθεραπευτικούς παράγοντες ώστε να καθυστερούν σημαντικά τις σκελετικές επιπλοκές σε ασθενείς με καρκίνους των οστών ή με μεταστατικούς καρκίνους όπως του μαστού και του προστάτη.

Η δενοσουμάμπη (Prolia) είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που δρα στους οστεοκλάστες. Ανήκει σε μία νέα κατηγορία αντιοστεολυτικών φαρμάκων με παρόμοιες ενδείξεις με τα διφωσφονικά (οστεοπόρωση, καρκίνος των οστών) και έχει αναγνωριστεί ότι παρουσιάζει ανάλογη πιθανότητα εμφάνισης οστεονέκρωσης με τα διφωσφονικά.

Διακρίνουμε 4 στάδια ως προς την κλινική εικόνα

1.Στάδιο 0.Απουσία  κλινικά αποκαλυμμένου  η νεκρωμένου οστού παρουσία μη ειδικών σημαίων και συμπτωμάτων (Οδονταλγία μη οδοντικής αιτιολογίας ,πόνος στο σώμα της κάτω γνάθου και τα ιγμόρεια).

2.Στάδιο Ι Αποκαλυμμένο νεκρωτικό οστούν χωρίς εμφανή λοίμωξη

3.Στάδιο ΙΙ Αποκαλυμμένο νεκρωτικό οστούν με λοίμωξη που συνοδεύεται από πόνο,ερύθημα στην αποκαλυμμένη περιοχή με πιθανή πυόρροια)

4.Στάδιο ΙΙΙ Αποκαλυμμένο νεκρωτικό οστούν με πόνο,λοίμωξη που συνοδεύεται από αποκάλυψη πέραν του νεκρωμένου οστούαπο την φατνιακή ακρολοφία με πιθανά δρματικά συρρίγια,στοματοκολπική επικοινωνία,οστεόλυση εκτεινόμενη στο κατώτερο όριο της γνάθου και πιθανότητα κατάγματος

 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

Η οστεονέκρωση που  από τα διφωσφωνικά  είναι πιο συχνή σε ασθενείς με πολλαπλό μυέλωμα και συμπαγείς όγκους  και λαμβάνουν ενδοφλέβια θεραπεία με zoledronic acid και pamidronate  σε ποσοστά  από 0.8 έως 12%.Συχνότερα (δύο φορές) εμφανίζεται στην κάτω γνάθο και το 60-70% σχετίζονται με κάποια προηγηθείσα οδοντιατρική πράξη. Της οστεονέκρωσης προηγούνται αλλαγές στην εμφάνιση των μαλακών ιστών,έλκη που δεν επουλώνονται ,φλεγμονές χωρίς σαφή αιτιολογία και περιοδοντική επιπλοκή δοντιών. Τα διφωσφωνικά  αναστέλλουν  την φυσιολογική αναδιαμόρφωση,αναγέννηση και αγγειογένεση του οστού Δεν παρατηρείται ONJ στις περιπτώσεις που μειώνεται ο ρυθμός αναδιαμόρφωσης  ⁶  .Η επίπτωση  είναι μεγαλύτερη σε ασθενείς που λαμβάνουν συνδυασμό αναστολέων οστεοκλαστών και αγγειογένεσης.Το denosumab  δεν διαθέτει αντι-αγγειογεννετική δράση  ⁶(Katsarelis et al 2015).

Επιπλοκές από τα οστεοπορωτικά φάρμακα

1.Επιπλοκές κατά την οξεία φάση.

Πυρετός,ρίγη,πόνος στα οστά,μυαλγίες,αρθραλγίες

 Η προφυλακτική χρήση  acetaminophen η diphenhydramine πρίν την αρχική έναρξη της λήψης μειώνουν τα συμπτώματα και την ένταση των συμπτωμάτων.

2.ΟΣΤΕΟΝΕΚΡΩΣΗ ΤΩΝ ΓΝΑΘΩΝ

Δεν είναι συχνή(1-2%) αλλά είναι πολύ σοβαρή επιπλοκή.Σε μελέτες φαίνεται ότι η επιπλοκή αυτή θεραπεύθηκε μόνο στο 36% των ασθενών (40% στο denosumab σε σχέση  με  30% για το  zoledronic acid).

.

Πρόληψη της οστεονέκρωσης των γνάθων που σχετίζεται με λήψη αντιοστεολυτικών

 Προληπτικά συνιστάται η προληπτική οδοντιατρική θεραπεία φαρμάκων (MRONJ)

Ενδείκνυται η καλή λήψη ιστορικού από τον ασθενή.

Πριν την έναρξη της θεραπείας επιβάλλεται μία λεπτομερής οδοντιατρική εξέταση και η αποκατάσταση όλων των οδοντιατρικών προβλημάτων για να ελαχιστοποιηθεί η δημιουργία οδοντικών προβλημάτων κατά τη διάρκεια της θεραπείας. 

Θα πρέπει να  αποφεύγεται τραυματισμός των μαλακών ιστών.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας η στοματική υγιεινή είναι ιδιαίτερα σημαντική για αυτούς τους ασθενείς και επιβάλλονται οι τακτικές επισκέψεις στον οδοντίατρό για ελέγχους. Ο ασθενής μπορεί να ελέγχει μόνος του το στόμα του για σημεία και συμπτώματα της νόσου, όπως πόνο πρήξιμο ή εκτεθειμένο οστό.

Η έγκαιρη αναγνώριση του προβλήματος επιτρέπει στο στοματικό και γναθοπροσωπικό χειρουργό να αντιμετωπίσει αποτελεσματικότερα το πρόβλημα.

Θεραπεία Οστεονέκρωσης

Σύμφωνα με την American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons οι ενδεικνυόμενες θεραπείες είναι:

Στάδιο

Παρουσίαση περιστατικού

Ασθενής ,άρρην ηλικίας 65 ετών διεγνώσθη  το 2013 με καρκίνο του προστάτη .Υπεβλήθη σε χειρουργική αφαίρεση και χημειοθεραπεία.Εγινε έναρξη λήψης του Zometa 4mg/100ml  (zoledronic acid /ζολενδρονικό οξύ) με ενδοφλέβια λήψη ,με συχνότητα ανα τέσσαρες εβδομάδες.Τον Απρίλιο του 2016 λόγω έντονης κακοσμίας του στόματος και πολλών άλλων προβλημάτων , έγινε επίσκεψη  σε στοματολόγο (φωτο1)

Παρεπέμφθη σε ακτινολόγο (φωτο 1)και κατόπιν σε  γναθοχειρουργό,ο οποίος συνέστησε την άμεση παύση του διφωσφονικού ,σε συνεννόηση με τον θεράποντα ιατρό.Ταυτόχρονα για διευκόλυνση της στοματικής υγιεινής έγινε αφαίρεση της  προσθετικής υπερκατασκευής  στην άνω γνάθο που στηριζόταν σε τέσσαρα εμφυτεύματα .

Τον Δεκέμβριο   του 2016 τα δύο εμφυτεύματα απωλέσθησαν και η οστεονέκρωση από την μεθύστερη επίδραση του φαρμάκου έγινε σταδίου ΙΙΙ καί εκτός ελέγχου .Έγινε νέος ακτινολογικός έλεγχος και διαγνώσθηκε  αύξηση ,επέκταση και επιδείνωση των βλαβών  (φωτο2))

 Η βλάβη είχε εκτεταμένη αποκάλυψη νεκρωτικού οστού  από την ακρολοφία μέχρι την βάση της ουλοπαρειακής με επικοινωνία με τις ρινικές κόγχες και τα ιγμόρεια  .Μετά από επανειλημένες προσπάθειες περιορισμού του προβλήματος με συντηρητικό καθαρισμό των βλαβών , προτάθηκε στον ασθενή εκτεταμένη εκτομή του νεκρωτικού οστού που θα περιελάμβανε εκτεταμένη αφαίρεση  της άνω γνάθου. Η άρνηση του ασθενούς οδήγησε στην ανάληψη του ασθενούς από το ιατρείο μας  τον Μάρτιο του 2017 και στην ανεύρεση  εναλλακτικής συντηρητικής  θεραπείας που θα ήταν αποδεκτή από τον ασθενή και επωφελής για την υγεία του (φωτο 3).

Εν τω μεταξύ χάθηκε ένα ακόμη εμφύτευμα και οι βλάβες μεγάλωσαν σε έκταση συνοδευόμενες από έντονη κακοσμία και εκροή πύου (φωτο 4). 

Αρχικά έγινε προσπάθεια να βοηθήσουμε την κάλυψη του αποκαλυμμένου οστού από βλεννογόνο με σκοπό την αιμάτωση του  . Επίσης λόγω των εκτεταμένων ελλειμάτων , βλαβών φάνηκε η ανάγκη παραμονής των  θεραπευτικών φαρμάκων μετά τον καθαρισμό των νεκρωτικών με σκοπό την προαγωγή της επούλωσης  Ένα ακόμη  πρόβλημα που διαγνώσαμε ήταν τα σημεία τραυματισμού από την επαφή των κάτω φυσικών δοντιών 

Αποφασίσθηκε η κατασκευή προστατευτικού νάρθηκα  (Scheu) με καλή εφαρμογή  στα όρια και χώρο στα σημεία των βλαβών ώστε να αποθηκεύεται ποσότητα φαρμάκου και να προστατεύει από τις επαφές των κάτω φυσικών δοντιών με τον βλενογόννο. (φωτο5).

Τα φάρμακα ήσαν elugel για 15 ημέρες και εναλλακτικά periocline για άλλες 15 , τοποθετούντο στίς καθαρισμένες  με διαλύματα υπεροξειδίου του υδρογόνου και υπερήχους .

Για να προστατευθούν από την διάλυση από το σάλιο γινόταν άμεσα η τοποθέτηση του νάρθηκα.Τον νάρθηκα αυτόν, τον  έφερε κατά την διάρκεια της νύκτας αλλά και την ημέρα με διαλείμματα. Κατά την διαδικασία,τα  νεκρωτικά απολύματα που ήσαν ευκίνητα κατά τον 15ήμερο περιοδικό έλεγχο και  καθαρισμό ,αφαιρούντο.

Μετα 3 μήνες υπήρξε σημαντική βελτίωση με κάλυψη μεγάλου μέρους του αποκαλυμμένου οστού από νεόπλαστο  βλεννογόνο (φωτο 6). 

Τότε έγινε κατασκευή ολικής οδοντοστοιχίας με μαλακή βάση (moloplast) την οποία ο ασθενής χρησιμοποιούσε στήν μάσηση και κατά την κοινωνική του παρουσία (φωτο7)

Η κλινική εικόνα συνέχισε  να βελτιώνεται και οι βλάβες  συνέχισαν να καλύπτονται από βλενογόννο . Έτσι η χρήση του νάρθηκα δεν άλλαξε σε καμία φάση της θεραπείας με συνεχή  εφαρμογή των φαρμάκων  και με  προσοχή εις  την διατήρηση αυτού καθαρού και με καλή εφαρμογή στην ουλοπαρειακή ώστε να αποφεύγουμε τους τραυματισμούς.

Δύο χρόνια μετά (2019) ,υπήρξε κάλυψη των περισσοτέρων βλαβών (φωτο 8) με φυσιολογικό βλεννογόνο  και η κατάσταση έμεινε απόλυτα σταθερή .Έτσι έγινε προσεκτική αναγόμωση της Ολικής οδοντοστοιχίας με σκληρό ακρυλικό (vertex) και ο ασθενής επισκέπτεται το ιατρείο για περιοδικό έλεγχο ανα 4 μηνο  .

The post ΟΣΤΕΟΝΕΚΡΩΣΗ(MRONJ) – ΝΕΑ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΑΔΙΟΥ ΙΙΙ appeared first on Οδοντιατρική Φροντίδα - Οδοντίατρος Χρήστος Κωνσταντινίδης - Καλωσήρθατε.

Οι ενδοστοματικές παθήσεις είναι η αιτία του 80-85% των περιπτώσεων που σχετίζονται με την χαλίτωση[1].Η χαλίτωση σχετίζεται με πτητικές ενώσεις θείου.Αυτές που σχετίζονται με την χαλίτωση ,επιδεινώνουν την περιοδοντική νόσο, μειώνουν την κολλαγονοσύνθεση και πρωτεϊνοσύνθεση και επιδεινώνουν την άμυνα του στοματικού βλενογόννου.. Οι περιοδοντικές μολύνσεις δημιουργούν τεράστια αύξηση στα Gram-αρνητικά βακτηρίδια που παράγουν τις πτητικές ενώσεις θείου (VSCs). Η συσχέτιση μεταξύ αναερόβιων βακτηρίων που παράγουν VSCs και halitosis έχει τεκμηριωθεί εκτενώς[2]. Οι σημαντικότερες VSCs είναι το υδρόθειο (H₂S), το μεθυλομερκαπτάνη και το διμεθυλοσουλφίδιο.[3]. Η ράχη της γλώσσας είναι η μεγαλύτερη δεξαμενή βακτηρίων ως πηγή δυσοσμίας αερίων. [1] Η ουλίτιδα, τα στοματικά έλκη, το περιοδοντικό απόστημα και η ερπητική ουλίτιδα είναι μερικές από τις παθολογίες που οδηγούν σε αυξημένα VSCs. Οι διαμίνες  όπως η πουτρεσκίνη και η cadaverine είναι επίσης υπεύθυνες για τη στοματική δυσοσμία όπως με την αύξηση του βάθους της περιοδοντικής τσέπης. μείωση του οξυγόνου, με  αποτελεσμά χαμηλό pH που είναι απαραίτητο για την ενεργοποίηση της αποκαρβοξυλίωσης των αμινοξέων σε δυσοσμία διαμινών. [2]

Οι οδοντογενείς λοιμώξεις περιλαμβάνουν κατακράτηση υπολειμάτων τροφών σε βαθιές τερηδονικές  βλάβες σε ευρείες μεσοδόντιες περιοχές, σε ελαττωματικές αποκαταστάσεις, εκτεθειμένο νεκρωτικό πολτό, πάνω σε ακρυλικές οδοντοστοιχίες τη νύχτα, σε λοίμωξη από τραύμα ,σε  ακατάλληλη πρόθεση και περιοδοντική νόσο. Η απουσία ή ανεπάρκεια σάλιου  έχει ως αποτέλεσμα αυξημένο μικροβιακό φορτίο Gram-αρνητικό, το οποίο αυξάνει τα VSCs, μια γνωστή αιτία δυσοσμίας. Νοσήματα όπως σύφιλη, φυματίωση, στοματίτιδα, ενδοστοματική νεοπλασία και περιεμφυτίτιδα επιτρέπουν τον αποικισμό μικροοργανισμών που απελευθερώνουν μεγάλη ποσότητα ενώσεων δυσοσμίας.[3,4].Γενικά είναι απαραίτητη η διάκριση της πρέλευσης της κακοσμίας (μύτη δηλαδή ιγμόρεια ή στόμα)(5). Η χρωματογραφία αερίου (GC) αναλύει τον αέρα, τεμαχίδια απο το επιθήλιο της γλώσσας/Είναι μέθοδος αντικειμενική, αναπαραγώγιμη και αξιόπιστη. [6] Το GC είναι ιδιαίτερα ειδικό για τα VSCs και μπορεί να ανιχνεύσει τα οσμώδη μόρια ακόμα και στις χαμηλές συγκεντρώσεις. Ωστόσο, είναι ακριβό, ογκώδες και απαιτείται ένας καλά εκπαιδευμένος χειριστής[7]. Η φορητή συσκευή ανίχνευσης του πτητικού  σουλφιδίου είναι εύκολη στην χρήση, αλλά είναι ευαίσθητη μόνο στις ενώσεις που περιέχουν θείο. Σε μελέτες η δέσμευση (οξείδωση) των VSCs και του θείου που περιέχουν αμινοξέα από οξειδωτικό παράγοντα όπως το διοξείδιο του χλωρίου (χλωροδιαξικό) μείωσε τη συχνότητα εμφάνισης δυσοσμίας στο 29% των υποκειμένων των δοκιμών μετά από 4 ώρες(8). Σε άλλη μεέτη τα θετικά φορτισμένα μεταλλικά ιόντα συνδέονται με ρίζες θείου που αναστέλλουν την έκφραση VSCs[9]. Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι η καθημερινή κατανάλωση δισκίων με προβιοτικό Lactobacillus salivarius WB 21 θα μπορούσε να βοηθήσει στον έλεγχο των από του στόματος παραγόντων δυσοσμίας και δυσοσμίας [10]. Ο συνδυασμός του ελαίου δέντρων τσαγιού (0.05%)και του άλφα-bisolol (0.1%)άσκησε μια συνεργιστική ανασταλτική επίδραση στο halitosis που συνδέεται με το Gram-θετικό στέλεχος Solobacterium moorei [11].Γενικά η πρόληψη με μείωση του μικροβιακού φορτίου στην στοματική κοιλότητα πλεονεκτεί σε σχέση με τις μεθόδους δέσμευσης των θειούχων προϊόντων που παράγουν αυτά.

Φαρμακευτική αγωγή

1.Οδοντόκρεμα-στοματικό διάλυμα   με σύμπλοκο ψευδαργύρου (π.χ.Odor blocker-Fresyderm)

2.Προβιοτικά π.χ.  Lactobacillus salivarius WB 21.

3.Αντιμετώπιση ξηροστομίας με υποκατάστατο (π.χ. dry mouth gel) ,περιορισμό του οινοπνέυματος

4.Περιορισμό φλεγμονών των ούλων  με CHX (Actisept,Clorhexyl,Plak Away κλπ) cetylpyridinium chloride (CPC) και triclosan.

5.Καθαρισμός της γλώσσας με ειδικές συσκευές.

Σε βαρειές περιπτώσεις συνιστώνται  πλύσεις με διάλυμα Μετρονιδαζόλης 2 φορές την ημέρα για 10 ημέρες.

7.Γενικά συνιστάται το συχνό ξέπλυμα του στόματος ακόμα και με νερό για αποκατάσταση του ph. ( Συνιστώνται διαλύματα chlorine dioxide και ψευδάργυρου). Οι πλύσεις στόματος που περιέχουν CHX και CPC θα μπορούσαν να εμποδίσουν την παραγωγή VSCs, ενώ οι πλύσεις στόματος που περιέχουν διοξείδιο του χλωρίου και ψευδάργυρο μπορεί να εξουδετερώσουν τις ενώσεις θείου .

8.Για ενδοκρινολογικές νόσους παραπομπή σε ενδοκρινολόγο.

9.Για  φλεγμονές του ανώτερου αναπνευστικού (πχ. Αμυγδαλίτιδα) λήψη  αντιβίωσης ,για γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (GERD) και H.Pylori (ελικοβακτηρίδιο πυλωρού) ,παραπομπή (γενικά μείωση όξινων και μείωση όγκου γευμάτων ,περιορισμός stress,λήψη lanzoprazole (μείωση γαστρικών υγρών)

Πολλά φάρμακα συνδέονται με κακή αναπνοή, συνήθως επειδή στεγνώνουν το στόμα. Περιλαμβάνοται αντιισταμινικά, ηρεμιστικά, αμφεταμίνες, αντικαταθλιπτικά, διουρητικά, αποσυμφορητικά, αντιχολινεργικά και μερικά αντιψυχωσικά. Ορισμένα συμπληρώματα βιταμινών (ειδικά σε υψηλές δόσεις) είναι επίσης ένοχοι. Αν είναι δυνατόν σε συνεννόηση με τον θεράποντα μείωση τους.

Βιβλιογραφία

1. 1. Wilhelm D, Himmelmann A, Axmann EM, Wilhelm KP. Clinical efficacy of a new tooth and tongue gel applied with a tongue cleaner in reducing oral halitosis. Quintessence Int. 2012;43:709–18. 
   2. Delanghe G, Ghyselen J, van Steenberghe D, Feenstra L. Multidisciplinary breath-odour clinic. Lancet. 1997;350:187. 
   3. Bollen CM, Beikler T. Halitosis: The multidisciplinary approach. Int J Oral Sci. 2012;4:55–63
   4. Aylikci BU, Colak H. Halitosis: From diagnosis to management. J Nat Sci Biol Med. 2013;4:14–23. 
   5. Porter SR, Scully C. Oral malodour (halitosis) BMJ. 2006;333:632–5. 
   6. van den Broek AM, Feenstra L, de Baat C. A review of the current literature on aetiology and measurement methods of halitosis. J Dent. 2007;35:627–35. 
   7. Kini VV, Pereira R, Padhye A, Kanagotagi S, Pathak T, Gupta H. Diagnosis and treatment of halitosis: An overview. J Contemp Dent. 2012;2:89–95.
   8. Frascella J, Gilbert R, Fernandez P. Odor reduction potential of a chlorine dioxide mouthrinse. J Clin Dent. 1998;9:39–42. 
   9. Young A, Jonski G, Rölla G. Inhibition of orally produced volatile sulfur compounds by zinc, chlorhexidine or cetylpyridinium chloride – Effect of concentration. Eur J Oral Sci. 2003;111:400–4. 

The post Χαλίτωση appeared first on Οδοντιατρική Φροντίδα - Οδοντίατρος Χρήστος Κωνσταντινίδης - Καλωσήρθατε.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

 φωτο :

Το ανωτέρω σχήμα μπορεί να εκληφθεί είτε σαν ένα κηροπήγιο ,είτε σαν δύο αντικρυστά πρόσωπα.

Οι οπτικές ψευδαισθήσεις έχουν τις ρίζες τους στην Αρχαία Ελλάδα με πρώτο τον Επίχαρμο (5^ος π.χ. ) να αναφέρεται  στην εξήγηση τους. Ο Αριστοτέλης (350 π.χ.)  ανέφερε ότι είναι οι αισθήσεις μας  που δημιουργούσαν τις ψευδαισθήσεις. Οι αρχαίοι Ελληνικοί ναοί έδιναν κλίση στις κολώνες για να δημιουργηθεί η  αίσθηση της 3^ης διάστασης. Αντίστοιχα οι στέγες  αν και έγερναν, έδιναν την εντύπωση του οριζόντιου γιατί με τους πλαινούς τοίχους ήσαν κάθετες .  Η μελέτη των οπτικών ψευδαισθήσεων στην νεότερη Ευρώπη ξεκίνησε  πριν ακόμη και από την γέννηση της ψυχολογίας σαν επιστημονική οντότητα.  Ο Oppel (1855) παρουσίασε με την  πρώτη ψευδαίσθηση Oppel-Kundt και ο  Helmholtz (1856) ¹ αναφέρεται  στις γεωμετρικές ψευδαισθήσεις (φωτο 1). Με την έλευση του 20^ου αιώνα, το ενδιαφέρον μειώνεται και μόνον οι αναφορά  του  Tichener  (1901) .Η γέννηση της ψυχολογίας δίνει νέα ώθηση και νέα βιβλία ασχολούνται με πιο επιστημονικό τρόπο με το θέμα (Luckiesh (1922), Tolanski (1964), Zusne (1968)). Ο Boring (1942) τις κατηγοριοποίησε: 1) σε αυτές που βασικό χαρακτηριστικό είναι το μήκος και το μέγεθος  και 2) σε  αυτές  που χαρακτηριστικό τους είναι η κίνηση και η κατεύθυνση.  Οι ψευδαισθήσεις ψυχιατρικά οφείλονται σε  δυσλειτουργία και αδυναμία του οπτικού εγκεφάλου να επεξεργασθεί τα δεδομένα. Γενικά ο ανθρώπινος εγκέφαλος μπορεί κάτω από κάποιες προϋποθέσεις να ξεγελασθεί. Η διάταξη των αντικειμένων, των χρωμάτων και η τρισδιάστατη θέση τους μπορεί να δώσει λανθασμένες οπτικές πληροφορίες στον εγκέφαλο μας. Όλα αυτά σχετίζονται με την διαδικασία λειτουργίας της οπτικής εικόνας .Ο  Yarbus (1967) ² ανέφερε ότι  οι ψευδαισθήσεις λόγω της σύνθεσης τους  επηρεάζουν την κίνηση των οφθαλμών με αποτέλεσμα την λανθασμένη οπτική αντίληψη. Ο Pollack αναφέρει ότι η ψευδής αντίληψη σχετίζεται αντιστρόφως ανάλογα με την ηλικία. Οι McLaughlin , DeSisto  και Kelly (1969) υποστηρίζουν ότι οι κινήσεις του οφθαλμού επηρεάζονται παρά προκαλούν την ψευδαίσθηση. Η δυνατότητα αυτή έχει κατά καιρούς χρησιμοποιηθεί σε διάφορες ανθρώπινες δραστηριότητες όπως η ψυχολογία  όπως η μαγεία , η ζωγραφική  και η Αστροφυσική (Huble,Zolner).           

Χαρακτηριστική είναι η χρήση της στην αισθητική  δηλαδή την επιστήμη που ασχολείται με την καλαισθησία και την τέχνη ³. Ο Leonardo Davinci όρισε τις 10 λειτουργίες του ανθρώπινου οφθαλμού οι οποίες αντιλαμβάνονται την αισθητική .

Η Οδοντιατρική επιδιώκοντας την  βελτιστοποίηση της αισθητικής συχνά χρησιμοποιεί την ψευδαίσθηση ⁴. για μεγιστοποίηση της αισθητικής ⁵.  Έτσι προσθετικές αποκαταστάσεις, εμφυτεύματα και οδοντική χειρουργική προσπαθούν με κάθε τρόπο να δώσουν την ψευδαίσθηση του φυσικού, του αληθινού. Το χρώμα ενός δοντιού είναι ένας συνδυασμός χρώματος και φωτός που συχνά προσπαθεί να ξεγελάσει το μάτι ⁶.

Στην εργασία Katsarou T et al ⁷ γίνεται αξιολόγηση  της ψευδαίσθησης σε κλείσιμο διαστήματος. Οι Crutchfield P. Et al  (2016) ⁸,συνέκριναν την ενδοδοστοματική αξιολόγηση σφαιρών ,καταλήγοντας ότι μεγαλύτερες σφαίρες δημιουργούσαν τάση για ψευδή αντίληψη  ακόμη  μεγαλύτερης  διάστασης. Οι Petre, Ana & Iliescu, Alexandru  ⁹ αναφέρονται στην ψευδή αντίληψη των εύρους και του πλάτους  των άνω προσθίων δοντιών ,ανάλογα με τις στροφές αυτών αλλά και του σχήματος της παρειακής επιφάνειας.

Στην οδοντιατρική όπως είναι προφανές οι περισσότερο σημαντικές ψευδαισθήσεις  είναι αυτές που αναφέρονται  στο χαμόγελο, στο μέγεθος και   στο χρώμα των δοντιών .Θα παρουσιασθεί η  επιστημονική βάση των πιο συχνών οπτικών ψευδαισθήσεων που χρησιμοποιούνται στην οδοντιατρική . Η ταυτοποίηση αυτή θα μας δείξει μέσα από την σύγχρονη έρευνα στην ψυχολογία και την ψυχιατρική (10) τον μηχανισμό δράσης  των οδοντιατρικών συνήθων ψευδαισθήσεων,  δίνοντας την δυνατότητα χρήσης τους καθώς και έρευνας  και επέκτασης αυτών βάσει των υπαρχόντων δεδομένων .

Οι ψευδαισθήσεις στην Οδοντιατρική 

Ψευδαισθήσεις σχετικές με το χαμόγελο 

 Έτσι σε φραγμό που τα δόντια είναι συνωστισμένα  και τα δόντια δεν είναι αρμονικά τοποθετημένα το ένα δίπλα στο άλλο  ή  σε ελλείψεις δοντιών ,το χαμόγελο δεν δίνει την οπτική εντύπωση της ενοποιημένης εικόνας και  καθίσταται μη αισθητικό .Αντίθετα αν τα δόντια είναι σε αρμονική διάταξη  το ένα δίπλα στο άλλο, το χαμόγελο δείχνει μια καλαίσθητη ενότητα  ακόμη και αν υπάρχουν ασυμμετρίες στο σχήμα ή στο  μέγεθος  των δοντιών (δυσαρμονία κατά Bolton η Χρυσού κανόνα ) . Με την ίδια ψευδαίσθηση είναι δυνατόν να μην γίνει αντιληπτή η ασυμμετρία της μέσης γραμμής  αν τα δόντια είναι σε επαφή ,χωρίς κενά  και χρωματικές η άλλες έντονες διαφορές μεταξύ τους .  Άλλη περίπτωση  της  διαφοράς της αντίληψης του πραγματικού μεγέθους    παρατηρείται, συγκρίνοντας  την φαινόμενη διάσταση σε δόντια που ο αυχένας τους χρωματικά δένει με τα ούλα σε σχέση με δόντια που διαφέρουν λόγω κακών  ορίων  προσθετικών εργασιών ή τερηδονικής βλάβης .

Εξήγηση

Η ψυχολογία Gestalt (μορφολογική ψυχολογία)αναφέρεται  στον νόμο της ολοκλήρωμένης αντίληψης. Σύμφωνα με αυτόν  αντικείμενα που είναι τοποθετημένα το ένα σε επαφή με το άλλο γίνονται αντιληπτά σαν μια ενότητα . Έτσι δεν εστιάζουμε στα  περιγράμματα τους ,το μέγεθος  και τα κενά , υπακούοντας στην τάση του εγκεφάλου να βλέπει ενότητες. Χαρακτηριστική ψευδαίσθηση αυτού του νόμου είναι η ψευδαίσθηση του τριγώνου Kanizsa .

Ψευδαισθήσεις σχετικές με το  μέγεθος των δοντιών

Στην οδοντιατρική φαίνεται ότι η γωνία του παρειακού προφίλ ανάδυσης του δοντιού  ,επηρεάζει το φαινόμενο εύρος του.

Εξήγηση

Η ψευδαίσθηση της γωνίας  , βασίζεται στην επίδραση της μεγαλύτερης η μικρότερης εξωτερικής γωνίας  αντίληψη του εγκεφάλου περί του μεγέθους της (μπλέ) εσωτερικής γωνίας .

Ψευδαισθήσεις σχετικές  με το χρώμα

H παρουσία  διαφορετικού φόντου   δημιουργεί ψευδαίσθηση στο χρώμα των  δοντιών . Έτσι σε ύπαρξη σκούρων ούλων τα δόντια φαίνονται πιο λευκά σε σχέση με τα ίδια δόντια σε  ανοικτόχρωμα ούλα.

Γενικά  σε πιό σκούρο φόντο (ούλα,χείλη,δέρμα ) τα δόντια μας δίνουν την εντύπωση ότι προβάλλουν εμφατικότερα,δείχνουν πιο φωτεινά..Έτσι σε πιο έντονα βαμμένα χείλη  ,ή σε μαυρισμένο πρόσωπο τα δόντια και συνεπώς το χαμόγελο δείχνει λευκότερο.

.Εξήγηση

Η ψευδαίσθηση Chubb είναι μια οπτική ψευδαίσθηση που σχετίζεται με τη σχετική αντίθεσή ενός αντικειμένου με το πεδίο στο οποίο εμφανίζεται. ¹¹ . Έτσι η φαινομενική φωτεινότητα  ενός αντικειμένου ποικίλλει καθώς το φόντο ποικίλλει  . 

Φωτο : Παράδειγμα αντίληψης: To γκρι εσωτερικό παραλληλόγραμμο εμφανίζεται ανοικτότερο όταν το φόντο είναι πιό σκούρο ή σκοτεινότερο όταν το φόντο είναι ανοικτότερο.

Η ψευδαίσθηση της αντίθεσης παρατηρήθηκε πρώτα από τον  φιλόσοφο John Locke (17^ος αιώνας), που παρατήρησε ότι το χλιαρό νερό μπορεί να αισθανθεί καυτό ή κρύο ανάλογα με το αν το χέρι που το αγγίζει ήταν προηγουμένως σε ζεστό ή κρύο νερό. Αυτή βέβαια η ψευδαίσθηση στην Οδοντιατρική μπορεί να βρει και άλλες εφαρμογές .΄Ετσι κατά την αναισθησία  μια προηγηθείσα μικρή πρόκληση πόνου θα μειώσει την τελική αίσθηση του τσιμπήματος της βελόνας .

Η ταυτόχρονη οπτική αντίθεση,  προσδιορίστηκε αργότερα από τον Michel Eugène Chevreul (1786 –  1889).Αναφέρεται στον τρόπο με τον οποίο τα χρώματα δύο διαφορετικών αντικειμένων επηρεάζουν το ένα το άλλο. Το εφέ είναι πιο αισθητό όταν μοιράζεται μεταξύ αντικειμένων συμπληρωματικού χρώματος . 

Υπήρξε κάποια διαφωνία σχετικά με το βαθμό στον οποίο η ταυτόχρονη αντίθεση βασίζεται σε μια φυσιολογική διαδικασία που προκαλείται από τις συνδέσεις των νευρώνων στον οπτικό φλοιό ή εάν είναι ψυχολογική επίδραση. Λόγω της μεγάλης επίδρασης στην χρωματική αντίληψη ,ο οδοντίατρος κατά την χρωματοληψία θα πρέπει να έχει πάντα το ίδιο φόντο.

Το μέγεθος

Στην Οδοντιατρική η αποκλίνουσα η συγκλίνουσα μορφή των ομόρων ακρολοφιών και  κοπτικής  δίνουν την ψευδαίσθηση μεγαλύτερου η μιρότερου μεγέθους στα δόντια,στοιχείο ιδιαίτερα χρήσιμο για την διαχείριση και τροποποίηση του χαμόγελου¹². Έτσι για κλείσιμο διαστήματος προκειμένου να μην φαίνεται η αύξηση του εύρους των δοντιών η  βέλτιστη λύση είναι η Β ⁷  (φωτο ) .

Εξήγηση

 Στην ψευδαίσθηση Delboeuf (1892) η σύγκριση δύο όμοιων κύκλων επηρεαζόμενη από τον φόντο του ενός  δίνει λανθασμένη εντύπωση υπέρ του κύκλου με τον περιβάλλοντα κύκλο μεγαλύτερης διαμέτρου. 

Ψευδαισθήσεις σχετικές  με τις ακτινογραφίες¹⁴

Πρέπει εδώ να αναφερθεί ότι ορισμένες φορές παρατηρείται στις συμβατικές
απεικονιστικές τεχνικές μια σχισμοειδής, συνεχής και περιμετρική
ακτινοσκιερή ζώνη, η οποία περιβάλλει το εμφύτευμα, χωρίς να διαπιστώνεται
ενδοστική βλάβη, ενώ κλινικά δεν παρατηρούνται σημεία παθολογίας (φωτο26).
Πρόκειται για ένα οπτικό  φαινόμενο, που οφείλεται στην
«ενίσχυση» της αντίθεσης που πραγματοποιεί ο ανθρώπινος οφθαλμός όταν
παρατηρεί στοιχεία με διαφορετική απόχρωση του γκρι, τα οποία όμως
εφάπτονται μεταξύ τους. Για την ακρίβεια, η σκούρα περιοχή εκτιμάται ως
περισσότερο σκούρα και η ανοιχτόχρωμη περιοχή ακόμη πιο ανοιχτόχρωμη.

Φωτο  : Κατά μήκος του ορίου μεταξύ γειτονικών αποχρώσεων του γκρι στην ψευδαίσθηση των ζωνών Mach, στα όρια  η σκοτεινότερη περιοχή φαίνεται  ψευδώς ακόμη πιο σκοτεινή και η ανοικτότερη περιοχή ψευδώς φαίνεται ακόμη πιο ελαφριά 

Αυτό το οπτικό φαινόμενο είναι σημαντικό να θυμάστε κατά την αξιολόγηση των οδοντικών ακτινογραφιών  για ενδείξεις τερηδόνας, στην οποία οι εικόνες των δοντιών και των οστών σε κλίμακα του γκρι αναλύονται για μη φυσιολογικές διακυμάνσεις της πυκνότητας. Μια ψευδώς θετική ακτινολογική διάγνωση τερηδόνας μπορεί να προκύψει εύκολα εάν ο ιατρός δεν λάβει υπόψη την πιθανότητα αυτής της ψευδαίσθησης. Οι ζώνες Mach εκδηλώνονται δίπλα σε μεταλλικές αποκαταστάσεις ή συσκευές και το όριο μεταξύ αδαμαντίνης  και οδοντίνης . Οι ζώνες Mach μπορεί επίσης να οδηγήσουν σε εσφαλμένη διάγνωση καταγμάτων οριζόντιας ρίζας λόγω των διαφορετικών ακτινογραφικών εντάσεων των δοντιών και των οστών.

Εξήγηση

Το φαινόμενο ονομάζεται Mach bands effect και πήρε το όνομά του από το
Γερμανό φυσικό Ernst Mach (1838-1916) που το περιέγραψε πρώτος
. Υπερβάλλει την αντίθεση μεταξύ των άκρων των ελαφρώς διαφορετικών αποχρώσεων του γκρι, μόλις έρθουν σε επαφή μεταξύ τους, ενεργοποιώντας την ανίχνευση άκρων στο ανθρώπινο οπτικό σύστημα .

   ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ.

Στην Οδοντιατρική που η οπτική και κλινική αξιολόγηση είναι ο κανόνας, η γνώση των οπτικών ψευδαισθήσεων, της χρήσης τους  για την βελτίωση της αισθητικής αλλά επίσης των περιορισμών τους  και των εγγενών κινδύνων που μπορούν να μας οδηγήσουν   είναι σημαντικός και απαραίτητος. Επιπλέον μια και ζούμε σε μια εποχή που τα πάντα είναι Επιστήμη (science everything) η  γνώση των  μηχανισμών και η μελέτη της  επίδρασης αυτών στον ανθρώπινο εγκέφαλο είναι αναγκαίες και χρήσιμες .

The post ΠΟΙΕΣ ΨΕΥΔΑΙΣΘΗΣΕΙΣ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ ΣΤΗ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ Χρήστος Κωνσταντινίδης M.Sc (Prosth.U.K.) appeared first on Οδοντιατρική Φροντίδα - Οδοντίατρος Χρήστος Κωνσταντινίδης - Καλωσήρθατε.

 Η πρόοδος της σύγχρονης τεχνολογίας έχει σημαντική επίδραση σε πολλούς τομείς  αλλάζοντας συνεχώς το πρόσωπο της Οδοντιατρικής.Απο τις πλέον εξελισσόμενες τεχνολογίες της Οδοντιατρικής είναι  η ψηφιοποίηση της αποτύπωσης και κατασκευής των προσθετικών εργασιών.

Σε αυτές η αποτύπωση των δοντιών και των φραγμών γίνεται  με  δημιουργία ενός STL αρχείου με τους παρακάτω τρόπους:

1)  με  σκανάρισμα του αποτυπώματος η του εκμαγείου,πού μέχρι σήμερα αποτελεί το χρυσό κανόνα.

Το σκανάρισμα γίνεται συνήθως με laser με ακρίβεια 15 µm με σάρωση σε 5 άξονες και ανάλυση 140 × 140 × 100 mm ιδεώδες για αποκαταστάσεις  σε όλο το τόξο( full arch restoration)

2) με άμεση λήψη της (τρισδιάστατης) εικόνας με τα  ΙΟS  (introral scanners)που μέχρι σήμερα χρεωνόντουσαν με σχετική ανακρίβεια. Με την συνεχή εξέλιξη τους όμως αρχίζουν να καθίστανται ολοένα και περισσότερο ακριβή και user friendly  με αποτέλεσμα να καθίστανται σταδιακά τμήμα του εξοπλισμού του σύγχρονου οδοντιατρείου.

Χαρακτηριστικό της εξέλιξης είναι η ανασκόπηση στον χρόνο σχετικών papers .Ετσι το 2013 οι Patzelt SB1, Vonau S, Stampf S, Att W (J Am Dent Assoc. ) βρίσκουν ότι τα IOS ανακριβή με precision apo 21.6  έως 698.0 μm.Το 2014 σε εργασία των Patzelt SB1, Emmanouilidi A, Stampf S, Strub JR, Att W. (Clin Oral Investig.) , αναφέρεται ότι οι συσκευές IOS είναι ανακριβή για πολλαπλές παρασκευές ( the results suggest that the inaccuracies of the obtained datasets may contribute to inaccuracies in the final restorations).

Οι συσκευές όμως εξελίσσονται και έτσι σε paper  του 2016  ο  Park JM1.  Αναφέρει ακρίβεια τριών νεότερων μοντέλων IOSs (E4D dentist, Fastscan, iTero, Trios and Zfx Intrascan), 58.9 µm ,ενδεικτικό  της τεράστιας και συνεχούς εξέλιξης αυτών.

ΚΑΤΗΓΟΡΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ IOS

        Αναφορικά με την σάρωση

• Οptical coherence tomography (E4D ) Η τεχνολογία αυτή δεν απαιτεί συγκεκριμένη απόσταση από το δόντι
• active triangulation ( CEREC AC Bluecam, Fastscan ,Lava COS).Προσφέρειτηνμεγαλύτερηακρίβεια
• confocal microscopic technology (iTero, Trios , Zfx Intrascan) .Η τεχνολογία αυτή έχει την μεγαλύτερη ανάλυση.

Αναφορικά με την σύνθεση της εικόνας (Nedelcu et al. , Schaefer et al).

 1)Ανάκτησης στατικής εικόνας (CEREC AC Bluecam, E4D παλαιό μοντέλλο , iTero)

 2)Ανάκτηση video,( E4D NEVO, Fastscan, Lava COS, Trios, Zfx Intrascan)

Το βάθος πεδίου εξαρτάται από την χρησιμοποιούμενη τεχνολογία και εχει μεγάλη σημασία στην ακρίβεια αλλά και στη εκμάθηση και ευκολία χρήσης κάθε συσκευής.

      Σημαντική διαφοροποίηση των IOS  συσκευών είναι η χρήση ειδικής αντιανακλαστικής σκόνης   σε κάποιες συσκευές ( CEREC AC Bluecam, Fastscan, Lava COS )σε άλλες δεν χρησιμοποιείται ποτέ  (iTero, PlanScan, Trios , Zfx Intrascan) και στην  E4D  σε κάποιες μόνο περιπτώσεις.

    Άλλη διαφορά είναι στην ανάλυση τους που επειδή είναι τρισδιάστατες υπολογίζεται όχι σε pixels αλλά σε πολύγωνα.

Ετσι ενδεικτικά αναφέρω την ανάλυση κάποιων γνωστών συσκευών

 iTero (42,687)

 Trios (28,280)

 Fastscan (20,210)

 E4D dentist (17,607)

 Zfx intrascan (10,432)

Μελέτες δίνουν αντιφατικά αποτελέσματα όπως  των Ender et al. πού αναφέρουν ότι σε ολικούς φραγμούς τα   IOS  που μελετήθηκαν εδωσαν στατιστικά μικρότερη ακρίβεια σε σχέση με την κλασσική μεθοδο .Οι Keul et al. σε ανάλογες μελέτες βρήκαν ότι το διάκενο στον αυχένα σε αποκατάσταση τεσσάρων τεμαχίων ζιρκονίας έφθανε μέχρι τα 127.23 µm. Αντίθετα οι Kim et al. πού αναφέρουν σε  μονήρεις αποκαταστάσεις διάκενο 23.9 ± 17.6 µm ,απόκλιση μεγαλύτερη της κλασσικής μεθόδου αλλά κλινικά αποδεκτής.

Παράγοντες που επιδρούν στην ακρίβεια

1)Η χρησιμοποιούμενη τεχνολογία

2) Απότομες κινήσεις μπορεί να επηρεάσουν το stitching και συμβάλλοντας αρνητικά στην παραμόρφωση μια και η χειρολαβή δεν είναι σταθερή μια και κρατείται με το χέρι.Ετσι σε εγγύς –άπω διάσταση η παραμόρφωση στα ios είναι σημαντικά μεγαλύτερη σε σχέση με την παρειογλωσσική με δεδομένο  την ανάγκη συνένωση (stitching) περισσότερων εικόνων,την παρεμβολής των ομόρων δοντιών και τα βαθύτερα όρια.

3)Το μειωμένο βάθος πεδίου σχετίζεται με ανακρίβεια σε περιπτώσεις μεγάλων υποσκαφών,βαθειών παρασκευών , σε μακριά όμορα δόντια και φυσικά σε δυσκολία της λήψης της σάρωσης. Γενικά σε όλα τα IOS στατιστικά μεγαλύτερη ακρίβεια λαμβάνεται από ένθετα και μονήρεις αποκαταστάσεις  σε σχέση με τις γέφυρες.

 ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΕΣ ΕΡΕΥΝΕΣ ΚΛΑΣΣΙΚΟΥ –ΨΗΦΙΑΚΟΥ ΑΠΟΤΥΠΩΜΑΤΟΣ

Οι Paul Seelbach  et al  προσπάθησαν να συγκρίνουν  το κλασσικό αποτύπωμα με το ψηφιακό. Εστι  in-vitro  από προκατασκευασμένα μοντέλλα   ελήφθησαν  κλασσικά και ψηφιακά αποτυπώματα σε 10 στεφάνες. Μετρήθηκε η προσβάσιμη οριακή ανακρίβεια (AMI) και η εσωτερική προσαρμογή (IF) Η απόκλιση από το κύριο μοντέλο καθορίζει την αλήθεια της μεθόδου εντύπωσης. Αυτά τα in-vitro αποτελέσματα δείχνουν ότι η ακρίβεια της ψηφιακής εντύπωσης είναι παρόμοια με αυτή της συμβατικής εντύπωσης.  Εντός των περιορισμών αυτής της in vitro μελέτης, ευρέθη  ότι τα συστήματα ψηφιακής εντύπωσης επιτρέπουν την κατασκευή σταθερών προσθετικών αποκαταστάσεων με παρόμοια ακρίβεια με τις συμβατικές μεθόδους εντύπωσης.

Αντίστοιχα οι A Ender  et al  σε in vitro έρευνα  από ένα βασικό μοντέλο έλαβαν καλσσικό αποτύπωμα,ψηφιακό αποτύπωμα .Τα προκύπτοντα εκμαγεία σαρώθηκαν  με  επιτραπέζιο σαρωτή αναφοράς. Τα in-vitro αποτελέσματα έδειξαν  ότι η ακρίβεια της ψηφιακής εντύπωσης είναι παρόμοια με αυτή της συμβατικής εντύπωσης. 

Εύλογο είναι  ότι   αποτελέσματα στο εργαστήριο  θα πρέπει να επιβεβαιωθούν σε  κλινικές μελέτες μια και στο στόμα παρουσιάζονται περισσότεροι περιορισμοί για τα ios σε σχέση με το κλασσικό αποτύπωμα.

Σε μελέτη των    G Michelinakis et al  φάνηκε ότι  ψηφιοποίηση Full arch χρησιμοποιώντας το Trios IOS είναι πολύ πιο ακριβής σε σύγκριση με τη σάρωση με CBCT των σχετικών μοντέλων γύψου. Η αποτύπωση στα πρόσθια δόντια με το Trios  είναι στατιστικά πιο ακριβής σε σύγκριση με την αποτύπωση στα οπίσθια δόντια .Οι Rami Ammoun  et al   έδειξαν ότι σε συγκριτική μελέτη δύο IOS, η  παρουσία γειτονικών δοντιών μείωσε την ακρίβεια και των δύο σαρωτών.

Οι F. Mandelli et al  ⁵ μελέτησαν διάφορες  τεχνικές που αναπτύχθηκαν ειδικά για την αξιοποίηση της ψηφιακής προσέγγισης.Η ψηφιακή εντύπωση από μόνη της δεν ανιχνεύει όλες τις περιοχές που απαιτούνται λόγω ανεπαρκούς χώρου εργασίας (π.χ., στενές και βαθιές περιοχές, υποτιμήσεις), σάλιο, αιμορραγία, ή σε περιπτώσεις ινωδών ούλων που χρειάζονται νήμα  για να εκτοπισθούν. Τα δόντια στην προκειμένη περίπτωση προετοιμάστηκαν με λοξοτομή και  ψηφιακή εντύπωση πραγματοποιήθηκε σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή (3D Progress, Medical High Technologies). Οι ψηφιακές εικόνες επιθεωρήθηκαν, και έδειξαν ανεπαρκές βάθος ανάγνωσης στην ουλοδοντική σχισμή.  Σε κάποιες περιπτώσεις ενδείκνυται   η τεχνική υβριδικής αποτύπωσης δηλαδή κλασσικής αποτύπωσης  του προς αποκατάσταση δοντιού και συνένωση (stitching ) με το ψηφιακό αποτύπωμα.

Η ΕΡΕΥΝΑ ΜΑΣ

Στην  παρούσα έρευνα ,ελήφθη δεδομένο ότι σε συνθήκες εργαστηρίου  τα ios δίνουν συγκρίσιμα αποτελέσματα με το κλασσικό αποτύπωμα. Επίσης η σύκριση έγινε σε πρόσθιο δόντι μια και στα πρόσθια δόντια η αποτύπωση με IOS είναι ακριβέστερη . Ασθενής 27 ετών προσήλθε με κατάγμα εις το #11(φωτο).Στο CBCT   διεγνώσθη ότι το οδοντικό  κάταγμα έφθανε ισουψώς με την παρυφή της ακρολοφίας 5 mm υποουλικά υπερώια και   2 mm παρειακά.Εγινε ενδοδοντική θεραπεία και ανασύσταση με άξονα υαλονημάτων και συνθετη ρητίνη(φωτο).Εγινε παρασκευή του δοντιού για στεφάνη ολικής κάλυψης ZrO_2..Εγιναν δύο αποτυπώσεις , η μία με τοποθέτηση διπλού νήματος (Ultradent) ,δισκάριο  και σιλικόνη (3Μ STD & 7302  ) . Ακολούθως  κατασκευάσθηκε  η στεφάνη με το αναλογικό αποτύπωμα από ZrO₂  με  πενταξονικό κοπτικό (VHF-K5+ ). Για την αποτύπωση με το  IOS (TriOS 3 3shape)   λόγω της δυσκολίας  λήψης πολύ έντονα υποουλικών  παρασκευών, έγινε προσωρινή  συγκόλληση   της στεφάνης  πού κατασκευάσθηκε με το αναλογικό αποτύπωμα  (φωτο4) για 5 ημέρες  και την στιγμή πρό της ψηφιακής αποτύπωσης έγινε μια ήπια ουλεκτομή με diode  laser (doctor smile , 980nm)  (φωτο )  . Ετσι τα όρια ήταν σαφή και ευδιάκριτα ,χωρίς αιμορραγία και επικάλυψη από τα ινώδη ούλα της βαθιάς ουλοδοντικής αύλακας. Ελήφθη το αποτύπωμα με το TriOS (φωτο)  και κατόπιν σχεδιάσθηκε και κατασκευάσθηκε  η δεύτερη στεφάνη  (φωτο ) σε  πενταξονικό κοπτικό (VHF-K5+).Η  στεφάνη με το κλασσικό αποτύπωμα ακόμη και με πρόχειρη κλινική επισκόπηση ήταν πολύ καλύτερη στην εφαρμογή στα όρια του δοντιού. Με την στεφάνη αυτή ελήφθη CBCT  (φωτο ) στο οποίο φάνηκε η απόλυτη εφαρμογή της , ακόμη και στα πολύ δύσκολα  σημεία  του υπερωίου κατάγματος (CS 9000 3D  ,voxel size 72μm).Ετσι το κολόβωμα του κλασσικού αποτυπώματος που (με δεδομένο το CBCT)  είχε αμελητέα παραμόρφωση χρησιμοποιήθηκε σαν μέτρο σύγκρισης της στεφάνης που κατασκευάσθηκε από το IOS.

Στις φωτογραφίες φαίνεται η μεγάλη έλλειψη εφαρμογής της  στεφάνης που κατασκευάσθηκε  από το ψηφιακό αποτύπωμα σε σχέση με τα  όρια της παρασκευής του κολοβώματος του κλασσικού αποτυπώματος (φωτο ) .

Στην ψηφιακή αποτύπωση φάνηκε ανεπαρκές βάθος ανάγνωσης στο βάθος αλλά και στο εύρος της παρασκευής στα όρια. Εύλογο είναι ότι γεννάται το ζήτημα από των ορίων της πιστότητας των IOS ,δηλαδή το μέγιστο βάθος και εύρος αύλακας  και άλλες σχετικές  παραμέτροι.Ετσι σκόπιμο είναι να  ελέγχουμε την εφαρμογή των προσθετικών εργασιών σε υποουλικά όρια με ακτινογραφία η με λεπτόρρευστο .Βέβαια η μόνη δυνατότητα απόλυτου ελέγχου ακόμη και σε κάθετη τομή στην ακρολοφία, είναι το CBCT.

Τα ευρήματα μας συμφωνούν με άλλες εργασίες με πρόσθετη αξιολόγηση την τεκμηρίωση του CBCT, τις  ιδεώδεις συνθήκες αποτύπωσης με το IOS μια και δεν είχαμε σάλιο,αιμορραγία η παρεμβολή ούλων(F. Mandelli et al)  και την παρασκευή με βάθρο.

Η στεφάνη από το κλασσικό αποτύπωμα τελικά  συγκολλήθηκε με ρητινώδη κονία (φωτο).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Με δεδομένο την  πολύ ανακριβή αποτύπωση των IOS κάτω από κάποιες συνθήκες ,όχι απόλυτα καταγεγραμμένες φαίνεται ότι η  γενικευμένη αντικατάσταση του κλασσικού αποτυπώματος απο το ψηφιακό ,απέχει  απο την πραγματικότητα .

The post ΕΝΔΟΣΤΟΜΑΤΙΚΑ SCANNERS (IOS) – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ ΣΤΗΝ ΑΚΡΙΒΕΙΑ (?) ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ ΣΕ ΥΠΟΥΛΙΚΑ ΟΡΙΑ. appeared first on Οδοντιατρική Φροντίδα - Οδοντίατρος Χρήστος Κωνσταντινίδης - Καλωσήρθατε.

Η πλάγια κεφαλομετρική, είναι μια τυποποιημένη και αναπαραγώγιμη μορφή ακτινογραφίας κρανίου που χρησιμοποιείται συστηματικά στην ορθοδοντική για την διάγνωση  των σχέσεων των δοντιών αλλά και των γνάθων μεταξύ τους αλλά και με βασικά ανατομικά σημεία του κρανίου. Η πλάγια  κεφαλομετρική ακτινογραφία όντας τυποποιημένη  τυποποίηση μας δίνει συγκρίσιμα αποτελέσματα  που  είναι καθοριστικά για την δομή της θεραπείας της ορθοδοντικής ανωμαλίας. Η ψηφιακή πλάγια  κεφαλομετρική δίνει το πλεονέκτημα της αυτόματης κεφαλομετρικής ανάλυσης με πρόγραμμα αλλά και της άμεσης μεταφοράς στον ορθοδοντικό με mail.

Κύριες ενδείξεις

Οι κύριες κλινικές ενδείξεις της πλάγια κεφαλομετρικής ,είναι  η ορθοδοντική, ορθογναθική χειρουργική και κάποια περιστατικά προσθετικής στην αισθητική ζώνη. Ακόμη όμως και στην εμφυτευματολογία η πλάγια κεφαλομετρική ακτινογραφία είναι ένα διαγνωστικό εργαλείο στην ιδεώδη διάγνωση της επιλογής μεταξύ κινητής  η ακίνητης  προσθετικής αποκατάστασης ,ιδιαίτερα σε περιπτώσεις μεγάλης  απορρόφησης της άνω γνάθου. Επιπλέον  βοηθά στην αξιολόγηση του αεραγωγού ,όπως σε περιπτώσεις υπνικής άπνοιας αλλά και σε περιπτώσεις εντόνων αδενοειδών εκβλαστήσεων .

Η πρόσθια λήψη (PA) ενδείκνυται για αξιολόγηση των ιγμορείων .

Με κατάλληλο adaptor μπορεί να έχουμε ακτινογραφία της άκρας χειρός του παιδιού ,για αξιολόγηση της οστικής ηλικίας του.

Το Ιατρείο μας

Στο ιατρείο μας η ποιότητα της  ψηφιακής  κεφαλομετρικής ακτινογραφίας  από το υπερσύγχρονο ακτινολογικό μας Newtom είναι στα υψηλότερα δυνατά standards.Έχουμε την δυνανότητα άμεσης κεφαλομετρικής ανάλυσης ,εκτύπωσης σε ακτινολογικό εκτυπωτή και φυσικά αποστολής στον Ορθοδοντικό με mail. 

The post Κεφαλομετρική ακτινογραφία στην σύγχρονη Οδοντιατρική appeared first on Οδοντιατρική Φροντίδα - Οδοντίατρος Χρήστος Κωνσταντινίδης - Καλωσήρθατε.

Για την διάγνωση σε εμφυτεύματα ,όπως και σε  παρουσία έντονα ακτινοσκιερών υλικών  το CBCT δημιουργεί παραμορφώσεις και γενικά δεν είναι ακριβές .Για τον λόγο αυτό η Κλινική μας έχει προμηθευτεί  CBCT  Newtom τελευταίας γενιάς (στην θέση του CS9000 3D που διαθέταμε 2014-2020)  με σύστημα μείωσης του μεταλλικού θορύβου (MAR).

Στην διάγνωση για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων

Η χρήση μεγάλων πεδίων με ταυτόχρονη χρήση Υψηλής Ανάλυσης του CBCT  μας (Newtom ),δίνει την απόλυτη δυνατότητα ιδεώδους διάγνωσης και ιδανικής τοποθέτησης εμφυτευμάτων

Σε κατάγματα 

το CBCT δίνει σαφέστερη διάγνωση ως προς την πραγματική φύση της βλαβης.  Στα  κάθετα και οριζόντια κατάγματα  στο CBCT εμφαίνεται η θέση και η έκταση του κατάγματος .

Σε ενδοδοντικές βλάβες

Στίς αλλοιώσεις ενδοδοντικής αιτιολογίας το CBCT δίνει το τεράστιο πλεονέκτημα της αξιολόγησης της έκτασης και της πρόγνωσης της βλάβης και της διατήρησης των δοντιών συμβάλλοντας  στην αποφυγή ταλαιπωρίας η malpractise του  ασθενή.

The post CBCT στην εμφυτευματολογία appeared first on Οδοντιατρική Φροντίδα - Οδοντίατρος Χρήστος Κωνσταντινίδης - Καλωσήρθατε.

Οι μηχανισμοί δράσης στο οδοντιατρικό laser είναι θερμικοί, μηχανικοί, θερμομηχανικοί και χημικοί. Οι λειτουργίες τους είναι κοπή, αιμόσταση και η αντιμικροβιακή δράση. Τα πλεονεκτήματά τους είναι η αιμόσταση, η ενεργοποίηση αιμοπεταλίων, η ελάττωση αναγκών για συρραφή, αποστείρωση ιστών, ελαττωμένη βακτηριαιμία, επιτάχυνση επούλωσης, ελάττωση σχηματισμού  ουλώδους ιστού, οιδήματος και μετεγχειρητικού πόνου. 

Το οδοντιατρικό laser στην ενδοδοντία.

 Η ενεργοποίηση των διαλυμάτων Χ.Μ επεξεργασίας γίνεται είτε με υπερήχους, είτε με laser (diode, Er:YAG, Νd:YAG). Mε το φωτοακουστικό φαινόμενο  το laser (ιδίως το Νd:YAG  που έχει μεγαλύτερη διείσδυση) δημιουργούνται  φυσαλίδες.  Η φυσαλίδα ωθείται προς το εσωτερικό του δοντιού και τελικά η ενέργειά της μετατρέπεται σε κύμα πιέσεων που ταξιδεύει με υπερηχητική και στη συνέχεια με ηχητική ταχύτητα.

Το οδοντιατρικό laser στην Περιοδοντολογία

Στην περιοδοντολογία εφαρμόζεται για την αιμόσταση, χαλινεκτομή, ουλεκτομή, αποεπιθηλιοποίηση, απομάκρυνση κοκκιώδους ιστού, αφαίρεση μελανίνης, εξάλειψη μικροβιακού φορτίου, βιοενεργοποίηση  και  αποκάλυψη εμφυτευμάτων.

Συνιστάται την προσεκτική τήρηση των κανόνων ασφαλούς χρήσης, όπως χρήση ειδικών  γυαλιών (κάθε μήκος κύματος έχει και τα δικά του), προσεκτική χρήση τους για την αποφυγή πρόκλησης βλαβών.

Προβλήματα  με τα laser

 Η αύξηση της παρεχόμενης ενέργειας  (joule) θα πρέπει να αξιολογείται πολύ προσεκτικά, γιατί η αλόγιστη χρήση της δημιουργεί νεκρώσεις και εγκαύματα. Επίσης, οι ενδείξεις θα πρέπει να μην παραβιάζονται, μια και πιθανή αποκάλυψη εμφυτεύματος  με  Νd:YAG θα μπορούσε να δημιουργήσει καταστροφή στην μεταλλική του δομή.  Σταδιακά αποκτά μεγαλύτερη διείσδυση στην περιοδοντολογία με την φωτοδυναμική θεραπεία (PDT) και φωτοενεργοποιούμενη θεραπεία (PADT) (Wilson et al, 1993, Komeric & Wilson, 2002).

LLLT  laser

H θεραπευτική χαμηλής ισχύος είναι (LLLT) βελτιώνει την επούλωση των ιστών (Εndre Mester 1967), επιβραδύνει τον κυτταρικό θάνατο, βελτιώνει την αναλγησία  και τη φλεγμονή, μειώνει το οίδημα και λειτουργεί ευεργετικά σε νευρογενή πόνο και νευρολογικά προβλήματα.

Διοδικά λέιζερ

Σε άφθες και ερπητικές βλάβες η δράση των diode (2 w, cw 1×30 sec) δίνει καλά αποτελέσματα. Έδειξε κλινικά περιστατικά βιοενεργοποίησης (0,5 w, 50 mJ, 2 mn ανά 2 μέρες) με Νd:YAG και diode (980 nm,0,4w cw, non contact).

Τι είναι το  laser

To  laser είναι  μια ηλεκτρομαγνητική ακτινοβολία που προέρχεται από κρυστάλλους, αέρια ή υγρά.

Οι ιδιότητες του είναι 

1.  Η παράλληλη δέσμη
2.  Η εστίαση της παράλληλης δέσμης έχει την ιδιότητα αύξηση της ενέργειας.

Χαρακτηριστικά των  laser είναι το μήκος κύματος, η ενέργεια, η διάρκεια του παλμού, η μέγιστη ισχύς, ο ρυθμός επανάληψης των παλμών, ο συντελεστής απορρόφησης, η ροή, ο χρόνος θερμικής ανάπαυλας. Ο τρόπος μεταφοράς των δεσμών laser είναι είτε με βραχίονα και καθρέπτες, είτε με οπτική ίνα.

Όταν προσπίπτει μια ακτίνα laser σε κάποιον ιστό τότε έχουμε: ανάκλαση, σκέδαση, απορρόφηση.

Ιστορία του laser

Tο1917, ο Άλμπερτ Αϊνστάιν  έθεσε τα θεμέλια για την εφεύρεση του laser (λέιζερ) και τον προκάτοχό του, «τα Μέιζερ,» με τη θεωρητική βάση  ότι η ενίσχυση της φωτοηλεκτρική θα μπορούσε να εκπέμπουν μια ενιαία συχνότητα, ή υποκινημένη εκπομπή. Ο όρος λέιζερ είναι ένα αρκτικόλεξο για «Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation» και  ο πρώτος που την εισήγαγε το 1959 σε ένα άρθρο μεταπτυχιακός φοιτητής από το Πανεπιστήμιο Κολούμπια, Gordon Gould.

 Ο Theodore Maiman, στο Hughes Research Laboratories, Μαλιμπού, CA, δημιούργησε  το πρώτο σε λειτουργία λέιζερ,  χρησιμοποιώντας ένα μείγμα από ήλιο και νέον. Το 1961 δημηουργήθηκε ένα λέιζερ  από κρυστάλλους  yttrium-aluminum-garnet   με επίδεαση 1-3% neodymium (Nd: YAG) το οποίο εχει εφαρμογές τόσο σε  σκληρούς αλλά και σε μαλακούς  ιστούς, αλλά έχουν περιορισμούς  λόγω του υψηλού κόστους και κινδύνους  για θερμική βλάβη  στον πολφό. Το 1962, το argon laser αναπτύχθηκε, ενώ, το ruby laser έγινε το πρώτο ιατρικό λέιζερ για εφαρμογές σε  βλάβες του αμφιβληστροειδούς( 1963). Το 1964, Patel στο Bell  Laboratories ανέπτυξαν το λέιζερ του CO2. Σήμερα  τα  διοδικά λέιζερ χρησιμοποιούνται εκτενώς στο πεδίο κυρίως για ευρεία  εφαρμογή σε μαλακούς ιστούς αλλά και σε  χαμηλού επιπέδου λέιζερ θεραπείας (LLLT) ή «biostimulation». Το Er:YAG  αυξάνει τη θερμοκρασία του εμπεριεχόμενου Η2Ο.και έτσι το δημιουργούμενο κρουστικό κύμα διαρρηγνύει τα πρίσματα. Παλμικά  laser είναι τα Nd: YAG και το Er ενώ το diode και τα πιο πολλά CO₂ είναι συνεχή.

The post Οδοντιατρικό laser στην σύγχρονη οδοντιατρική appeared first on Οδοντιατρική Φροντίδα - Οδοντίατρος Χρήστος Κωνσταντινίδης - Καλωσήρθατε.

Η ακτινογραφία  άκρας χειρός των παιδιών (φωτο 1). Η ακτινογραφία  άκρας χειρός είναι η εξέταση του σταδίου της ανάπτυξης των παιδιών που παρέχεται από την Κλινική μας, με ελάχιστη ακτινοβολία λόγω προηγμένης τεχνολογίας του μηχανήματος αλλά και ακτινοπροστασίας.

Η ανάπτυξη του παιδιού

Αν και η αναπτυξιακή κατάσταση ενός παιδιού μπορεί να εκτιμηθεί από διάφορες παραμέτρους όπως το ύψος, το βάρος, τα δευτερογενή σεξουαλικά χαρακτηριστικά, η χρονολογική ηλικία  και η οδοντική ηλικία, η Σκελετική ανάπτυξη έχει θεωρηθεί η πιο αξιόπιστη μέθοδος.

Το επίπεδο ωριμότητας του σκελετού μπορεί ουσιαστικά να προσδιοριστεί βάσει δύο χαρακτηριστικών:

1. Το επίπεδο ανάπτυξης σε περιοχές που υποβάλλονται σε οστεοποίηση
2. Το επίπεδο συσσώρευσης ασβεστίου σε αυτές τις περιοχές. Από την παιδική ηλικία έως την ενηλικίωση, αυτά τα δύο χαρακτηριστικά ακολουθούν ένα συγκεκριμένο  πρότυπο και χρονοδιάγραμμα. 

Δεν είναι σαφές ποιοι παράγοντες καθορίζουν την διαδικασία και τα στάδια ωρίμανσης, αλλά είναι βέβαιο ότι η γενετική, η διατροφική, η μεταβολική, η κοινωνική, η συναισθηματική, περιβαλλοντικοί παράγοντες και ορμόνες, όπως η θυροξίνη, η αυξητική ορμόνη και τα στεροειδή φύλου παίζουν σημαντικούς ρόλους. Υπάρχουν δύο ηλικίες ενός παιδιού: η Χρονολογική (ηλικία του παιδιού)  και η Σκελετική (με βάση την ωρίμανση των οστών του  παιδιού). 

Γενικά μεγαλύτερη ασυμφωνία μεταξύ σκελετικής και χρονολογικής ηλικίας  εμφανίζεται σε παιδιά που ξεκινούν την εφηβεία νωρίς. Τα κορίτσια σε οποιαδήποτε ηλικία, έχουν προχωρημένη σκελετική ανάπτυξη  σε σύγκριση με τα αγόρια. Η χρονική περίοδος για την επιφυσιακή σύντηξη και το κλείσιμο της φυσικής ποικίλλει επίσης. μεταξύ 10 και 25 ετών, και σε κορίτσια περίπου 2 χρόνια νωρίτερα από τα αγόρια.

Διάγνωση του σταδίου ανάπτυξης του παιδιού

Πολλές διαφορετικές περιοχές του σώματος (το χέρι, το πόδι, το γόνατο, ο αγκώνας, ο ώμος και το ισχίο) έχουν μελετηθεί με την ελπίδα να αναπτύξουν μια μέθοδο που μπορεί να παρέχει μια ακριβή αξιολόγηση της ανάπτυξης. Το χέρι και ο καρπός διαθέτει βολικά πολλά οστά και επιφύσεις που ωριμάζουν σε μια σαφώς καθορισμένη εξέλιξη με την πάροδο του χρόνου και οι οποίες αξιολογούνται επίσης εύκολα σε μία μόνο ακτινογραφία. . Τα καρπιαία οστά δεν οστεοποιούνται κατά τη γέννηση και οστεοποιούνται αποκλειστικά μέσω των κύριων κέντρων οστεοποίησης.  Τα ομαλό οστούν και το κεφαλωτό οστούν  είναι τα πρώτα που εμφανίζουν κέντρα οστεοποίησης (2 ^ο έως 4 ^ος μήνας), ενώ το πισοειδές οστούν (φωτο 2). είναι το τελευταίο  και διαγιγνώσκεται από την ειδική ακτινογραφία της άκρας χειρός.

φωτο 2

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΑΚΡΑΣ ΧΕΙΡΟΣ  (η πλέον χρησιμοποιούμενη και τεκμηριωμένη)

 Από την ακτινογραφία της άκρας χειρός μπορεί να διαγνωσθεί η σχετική ωριμότητα ενός ασθενούς σε μια συγκεκριμένη στιγμή στη ζωή του.  Οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται παγκοσμίως είναι οι Greulich και Pyle (GP) και Tanner and Whitehouse (TW2, TW3), (και οι δύο βασίζονται σε ακτινογραφίες του αριστερού χεριού). Η μέθοδος TW βασίζεται στην απόκτηση βαθμολογίας για τα σχετικά οστά μέσω μιας λεπτομερούς δομικής ανάλυσης και του αθροίσματος των σημείων που αποδίδονται στα οστά με βάση αυτήν την ανάλυση του καρπού. Η μέθοδος Fels χρησιμοποιείται λιγότερο συχνά.  Μια πλήρως αυτοματοποιημένη μέθοδος BA (BoneXpert, Visiana, Δανία), η οποία φαίνεται να είναι κλινικά αποδεκτή. (παρουσιάστηκε το 2008).

Εναλλακτικές μέθοδοι:

• η υπερηχογραφική απεικόνιση 
• η μαγνητική τομογραφία 

                                                                         Χρήστος Κωνσταντινίδης

The post Ακτινογραφία άκρας χειρός appeared first on Οδοντιατρική Φροντίδα - Οδοντίατρος Χρήστος Κωνσταντινίδης - Καλωσήρθατε.

Η αντίληψη ότι όλα τα εμφυτεύματα είναι ίδια  που έχει αρχίσει να διατρέχει τον μέσο οδοντίατρο δυστυχώς έχει δημιουργήσει ακόμη μεγαλύτερη ασάφεια η οποία πολλές φορές αρχίζιε να στρέφεται εις βάρος του ασθενούς.Η αντίληψη αυτή προέρχεται από την έλλειψη σαφών συγκριτικών ερευνών που να καταδεικνύουν την  υπεροχή η υστέρηση κάποιου συστήματος σε χαρακτηριστικά.Βέβαια επιμέρους εργασίες υπάρχουν αλλα συνήθως αφορούν τις καθιερωμένες και “ακριβές” εταιρείες  που έχουν ιστορικότητα 20 και πλέον ετών και μάλιστα για περιορισμένες παραμέτρους ,όπως η περιεμφυτευματίτιδα.

Το άλλο στοιχείο της υπεραπλούστευμένης άποψης ότι όλα είναι ίδια προκύπτει από την απλή δομή του εμφυτεύματος.Ειναι μια βιδα!!Δηλαδή μια ράβδος πού ο CNC τόρνος την κόβει ,την τρυπάει και διαμορφώνει το σπείρωμα της ,όπως και τόσες άλλες βίδες που χρησιμοποιούνται στην μηχανολογία.Αν βέβαια σταθούμε με ποιό κριτική άποψη  στην έννοια της απλότητος της βίδας θα δούμε ότι υπάρχουν ειδικές  βίδες (CELA) για γέφυρες που αντέχουν 1 τόννο με 2 εκατοστα διάμετρο,βίδες για ρόδες τραίνων (BERARDI)  και ακομη  άλλες για τον διαστημικό σταθμό.Φυσικά το κόστος αυτών είναι τεράστιο και άσχετο με τις φθηνές βίδες .

Τι όμως είναι αυτά τα οικονομοτεχνικά  χαρακτηριστικά ενός εμφυτεύματος ,που δηλαδή οφείλεται το τελικό κόστος ενός εμφυτεύματος;

Το πρώτο είναι η σχεδίαση και η έρευνα .Ιδιαίτερα στα πρώτα βήματα της εμφυτευματολογίας αυτό συνέβαλε σημαντικά στο τελικό κόστος.Μερικά εχουν χρωματισμένες επιφάνειες  για καλύτερη αισθητική στα ούλα ,laser lock,σύνδεση που εξασφαλίζει την χαλάρωση της βίδας,platform switch  αι φυσικά το σπείρωμα ² .Γενικά κάποια από αυτά τα χαρακτηριστικά συμβάλλουν στην ποιότητα του εμφυτεύματος και η γνώση του θεράποντα στην εμφυτευματολογία θα πρέπει να τα αναζητά ασχέτων με την δικαιολογημένη αυξημένη τιμή.Σταδιακά με την επιβράδυνση της εξέλιξης αυτών ,το κόστος αυτό μειώθηκε με αποτέλεσμα ακόμη και τα πλέον καθιερωμένα εμφυτεύματα  η να οδηγηθούν σε προσφορές η να μειώσουν το κόστος.Αλλες εταιρείες ήλθαν και πήραν την σχεδίαση,αντιγράφοντας το αρχικό σχέδιο αυτών των εταιρειών η αγοράζοντας εργοστάσια πού παρήγαγαν κάποιες σειρές από αυτά .

Ο άλλος παράγοντας είναι  η πρώτη ύλη που παράγονται.Αυτή  είναι το Τιτάνιο Το τιτάνιο είναι το μόνο στοιχείο που προσφέρει το μοναδικό συνδυασμό της αντοχής,της σκληρότητος, του ελαφρού βάρους, και της βιοσυμβατότητος. Η σκληρότητα της επιφάνειας του τιτανίου  μπορεί να μετρηθεί με  δοκιμή Vickers ή Brinell .Ετσι έχουμε  τιτάνιο 1 (μαλακότερο)  τιτάνιο  2,  τιτάνιο  3, τιτάνιο 4 (σκληρότερο). Το κράμα  τιτανίου Ti-6Al-4V, Ti6Al4V η Ti-6-4 ονομάζεται grade 5 και περιέχει 6% aluminum, 4% vanadium, 0.25% (maximum) iron, 0.2% (maximum). Το κράμα Ti-6Al-4V είναι σημαντικά ισχυρότερο από το εμπορικά καθαρό τιτάνιο και προσφέρει την καλύτερη  δύναμη εφελκυσμού και την αντίσταση σπασίματος.Πολλές μάρκες εμφυτευμάτων χρησιμοποιούν το grade 4 και άλλες το grade 5.Επιπλέον με τρόπο που αποτελεί μυστικό για κάθε εταιρεία μετά την αγορά της πρώτης ύλης γίνεται πρόσθετη κατεργασία που του βελτιώνει τα χαρακτηριστικά.

Επιφάνεια

Υπάρχουν πολλές  παράμετροι που σχετίζονται με  τη βιολογική απόκριση του οστού σε ορισμένες δομές επιφάνειας. Μια επιφάνεια εμφυτεύματος είναι ένας  συνδυασμός χαρακτηριστικών επεξεργασίας σε διαφορετικές κλίμακες: 1. Συνολική μορφή λόγω του κυλινδρικού σχήματος  βίδας 2. Επιφανειακή ανομειογένεια λόγω, για παράδειγμα, κραδασμών κατά την  κατεργασία ή σημαδιών από εργαλεία κοπής 3. Μικροατέλειες όπως , για παράδειγμα, χαραγές ,πόρους ,κορυφές, γρατσουνιές και λακουβίτσες .Ετσι η τελειότητα ενός τόρνου  και η διαδικασία παραγωγής έχει μεγάλο αντίκτυπο στην απόλυτη ποιότητα του τελικού εμφυτεύματος.Η χώρα παραγωγής του εμφυτεύματος συνεπώς έχει μεγάλη σημασία  για την ποιότητα μια και κάθε χώρα ,αλλά πολλές φορές καί κάθε εργοστάσιο έχουν διαφορετικά standards ποιοτικού ελέγχου.Ο ποιοτικός έλεγχος (quality control) βασίζεται στον βαθμό ελέγχου αλλά και στον έλεγχο των παραγωμένων εμφυτευμάτων σε κάθε στάδιο παραγωγής του.Ετσι  ένα προιόν χαρακτηρίζεται τέλειο ανάλογα με τα standards που έχει βάλει η κάθε εταιρεία. Συνεπώς μια εταιρεία με καλύτερο brand name φροντίζει περισσότερο στην διατήρηση αυτού του ονόματος  αλλά και στην διατήρηση του πελάτη –οδοντιάτρου στο διηνεκές. Ετσι μια εταιρεία με μεγαλύτερη ιστορία έχει περισσότερο τα εχέγγυα για τήρηση ανώτερων standars σε σχέση με μια άλλη που δεν γνωρίζουμε την διάρκεια ζωής της.

Η επιφάνεια του εμφυτεύματος μπορεί να τροποποιηθεί όσον αφορά την τοπογραφία, τη χημεία, τη φυσική και τις μηχανικές ιδιότητες. Ειδικότερα, μέχρι στιγμής η επιφανειακή τοπογραφία και χημεία έχουν κερδίσει το μεγαλύτερο ενδιαφέρον. Η Ann Wennerberg, αναφέρει ότι  ο βαθμός οστεοενσωμάτωσης μπορεί να ποικίλλει ανάλογα με την επιφανειακή μικροτοπογραφία. Η χημική σύνθεση και η διαμόρφωση βάθους από το εξωτερικό επιφανειακό στρώμα 5-10 nm  ,μπορούν να μετρηθούν με φασματοσκοπία ηλεκτρονίων Auger (AES) και φασματοσκοπία φωτοηλεκτρονίων ακτίνων Χ (XPS). Εκτός από τις μέσες υπολογιζόμενες παραμέτρους, υπάρχουν ακραίες παράμετροι ύψους, για παράδειγμα, S p , S v και S t . Τα μέγιστα σημεία κορυφής και κοιλάδας περιγράφονται από το S p Έχει προταθεί ότι η μέτρια αδρότητος μικροτοπογραφία των  εμφυτευμάτων παρουσιάζει την καλύτερη οστεοενσωμάτωση,

Πριν από τα μέσα της δεκαετίας του 1990, η συνήθης πρακτική για τις προδιαγραφές γεωμετρίας  του επιφάνειας του  εμφυτεύματος ήταν στην καλύτερη περίπτωση οι παράμετροι εύρους προφίλ 2D R a και R t που περιγράφουν το μέσο και μέγιστο εύρος του προφίλ (ISO 4287:1996). Σήμερα η μέτρηση και η προδιαγραφές της επιφάνειας γίνονται με βάση τα τρέχοντα πρότυπα EUR 15178N και ISO 25178 .

Ο τομέας των ιατρικών συσκευών είναι μία από τις πιο αυστηρά ρυθμιζόμενες βιομηχανίες, για προφανείς λόγους. Οι ιατρικές συσκευές και υλικά  είναι ένα σημαντικό εργαλείο στις προσπάθειες για τη βελτίωση της υγείας των ασθενών . Ως αποτέλεσμα, οι διεθνείς κανονισμοί και τα πρότυπα που ισχύουν για τα ιατροτεχνολογικά προϊόντα αναθεωρούνται συνεχώς και ενημερώνονται ώστε να αντικατοπτρίζουν πιθανά προβλήματα και ζητήματα ασφάλειας που  προκύπτουν.     Το 1977 από τη Διεθνή Ηλεκτροτεχνική Επιτροπή (IEC)θεσπίσθηκε το  IEC 60601-1, για τον Ιατρικό  εξοπλισμό . Το IEC 60601-1 έχει υποστεί μια σειρά από σημαντικές αναθεωρήσεις κατά τη διάρκεια των ετών σε μια προσπάθεια να παραμείνει επίκαιρη με νέες και προηγμένες ιατρικές τεχνολογίες. ¨Αλλα standards που αναφέρονται στα οδοντικά εμφυτεύματα είναι τα mdc medical device certification και Clean Implant Certificate.Ιδιαίτερα το τελευταίο  σκόπιμο είναι υπάρχει μια και οι πολύ καθαρές επιφάνειες αυξάνουν την επιφανειακή ενέργεια και την δυνατότητα προσκόλλησης των πρωτεινών Ο καθαρισμός γίνεται με αργόν η άζωτο και υπεριώδη ακτινοβολία.Προφανώς ακόμη και να υπάρχει το standard στην εταιρεία των εμφυτευμάτων , ο ποιοτικός έλεγχος είναι απαραίτητος σε μία τόσο λεπτή και  τεχνολογικά προηγμένη διαδικασία.

Πολλές  εταιρείες επίσης αναφέρουν πρόσθετα standards όπως 93/42/EEC,OHSAS 18001:2007 (Σύστημα Διαχείρισης για την Υγεία & Ασφάλεια στην εργασία),ISO 45001:2018,60601, ISO 14708 που όμως δεν αναφέρονται στο εμφύτευμα ,αλλά στην εργονομία και το εργασιακό χώρο ,όχι τόσο σχετικά με την τελική ποιότητα του εμφυτεύματος.

 Η τελευταία δέσμη αλλαγών εισήχθη με τη δημοσίευση του 2012 της τροπολογίας 1 του IEC 60601-1. Γενικά οι κύριες μορφές αξιολόγησης της συμμόρφωσης ενός εμφυτεύματος  είναι ο έλεγχος, η  πιστοποίηση  και η επιθεώρηση.

Επίσης  με  την μέθοδος της sessile drop όπου  μια σταγόνα υγρού όγκου 1-6 μl. (για την αξιολόγηση της υδρόφιλης/υδρόφοβης, χρησιμοποιείται καθαρό νερό)  εφαρμόζεται στην επιφάνεια· Μετρήσεις γωνίας επαφής εκτελούνται συχνά ως μέτρο της επιφανειακής ενέργειας και του βαθμού υδροφιλικότητος ή υδροφοβικότητας, δηλαδή του δυναμικού διαβροχής.Συνεπώς η μελέτη της διαμόρφωσης της επιφάνειας δεν είναι τόσο απλή διαδικασία ,αλλά είναι ένα καλά κρυμμένο μυστικό που στις μεγάλες καταξιωμένες εταιρείες είναι μελετημένο και τεκμηριωμένο με ικανό αριθμό ιστολογικών και άλλων μελετών ,μια και έχουν τον ίδιο τύπο εμφυτευμάτων και επιφανειών για πολλά χρόνια ³.

Τα εργαλεία τοποθέτησης , εξαρτήματα αποτύπωσης  και προσθετικής αποκατάστασης

Πολλοί μεγάλοι εμφυτευματολόγοι δίνουν μεγάλη σημασία στην φάση παρασκευής της οστεοτομίας,συνιστώντας την χρήση των τρυπάνων άπαξ. Τα τρύπανα θα πρέπει να είναι υψίστης ποιότητος και σχεδίασης και να αποφέυγεται η οστεοσυμπυκνωση και παγίδευση του τεμαχισμένου οστού στο φρεάτιο για optimization  της φάσης επούλωσης και οστεοενσωμάτωσης. Προφανώς λοιπόν  η  ποιότητα στα  εργαλεία και εξαρτήματα κοστίζει και  είναι ανάλογη  με το κόστος των μεφυτευμάτων.

Ο αντιπρόσωπος

Όπως είναι αναμενόμενο στον ποιοτικό έλεγχο είναι σημαντικά χαρακτηριστικά όπως η διαθεσιμότητα ,η ενημέρωση για εξελίξεις,η εγγύηση,η παροχή συνεχιζόμενης εκπαίδευσης και γενικά η σχέση της εταιρείας με τον οδοντίατρο.Επίσης η ύπαρξη επιστημονικής ομάδας εξασφαλίζει τονέλεγχο,την τεκμηρίωση αλλά και την εξέλιξη.

Η ετυμηγορία

Για λόγους  δεοντολογίας  θα αναφέρουμε απλά ότι τα οδοντικά εμφυτεύματα ,εμφυτεύονται στις γνάθους του ασθενούς για τη υπόλοιπη ζωή του και συνεπώς το κόστος έχει μεν σημασία αλλα΄σε καμμία περίπτωση δεν θα πρέπει να είναι η βασική παράμετρος επιλογής αυτου .Είναι σχετικά απλό να επισκεφθείτε ένα από τα εκατοντάδες εργοστάσια παρασκευής εμφυτευμάτων καιμ ιδίοις όμασι θα διαπιστώσετε ότι υπάρχουν διακριτές και πολλές φορές καθοσριστικές διαφορές. Πάνω από όλα ας μην ξεχνάμε ότι την τελική ευθύνη για κάθε θεραπεία  των ασθενών μας βαρύνει ιδίως εμάς .Η  αγορά όμως είναι ελέυθερη και η επιλογή είναι δική σας………..

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1Wennerberg A, Albrektsson T, Andersson B, Krol JJ. A histomorphometric and removal torque study of screw-shaped titanium implants with three different surface topographies. Clin Oral Implants Res. 1995;6:24–30.PubMed CrossRef.

2.Lee DW, Choi YS, Park KH, Kim CS, Moon IS. Effect of microthread on the maintenance of marginal bone level: a 3-year prospective study. Clin Oral Implants Res. 2007;18:465–70.PubMed CrossRef

3.Ismail FS, Rohanizadeh R, Atwa S, Mason RS, Ruys AJ, Martin PJ, et al. The influence of surface chemistry and topography on the contact guidance of MG63 osteoblast cells. J Mater Sci Mater Med. 2007;18:705–14.PubMed

4.Implant Surfaces and their biological and clinical impact  A Wennerberg,T Albrektsson

The post Φθηνά εμφυτεύματα : ΕΥΚΑΙΡΙΕΣ ή ΠΑΓΙΔΕΣ; appeared first on Οδοντιατρική Φροντίδα - Οδοντίατρος Χρήστος Κωνσταντινίδης - Καλωσήρθατε.