Τοπική αναισθησία ορίζεται ως η μείωση της αισθητικότητος,(χωρίς την απώλεια της συνείδησης), σε συγκεκριμένο μέρος του σώματος με επίδραση στις απολήξεις των νεύρων.
Οι μέθοδοι είναι με ανοξία,νευρολυτικούς παράγοντες και χημικούς παράγοντες που σήμερα αποτελούν τα τοπικά αναισθητικά.
Η τοπική αναισθησία στην οδοντιατρική εχει την ιστορική της βάση στην ανακάλυψη της κοκαίνης από τον Nieman (1860).Το 1884 ο Koller παρουσίασε τις πρώτες κλινικές εφαρμογές της .Το 1905 ο Einborn εισήγαγε την χρήση της προκαίνη η οποία μετά την επιστημονική προσπάθεια του Biberfield εισήχθη σε κλινική εφαρμογή από τον Braun.Ο Lofgren ανακάλυψε την λιδοκαίνη ,η οποία εισήχθη σε κλινική πράξη από τον Gordh. T (1949).
Η δράση των σύγχρονων τοπικών αναισθητικών γίνεται στις αμύελες και εμύελες νευρικές ίνες .Ως γνωστόν η μετάδοση της νευρικής ώσης ενώ στις αμύελες είναι βραδεία (1,2m/sec) στις εμμύελες είναι 100 φορές ταχύτερη.
Τα τοπικά αναισθητικά δρούν πάνω στην μεμβράνη των νεύρων μειώνοντας τον ρυθμό της εκπόλωσης και επιμηκύνοντας τον ρυθμό της επαναπόλωσης.
Οι θεωρίες δράσης είναι
• Η απομάκρυνση του ασβεστίου από την μεμβράνη επιδρώντας στην διαπερατότητα του Νατρίου
• Επίδραση στην ακετυλχολίνη που είναι βασικός νευροδιαβιβαστής μεταξύ των συνάψεων
• Αλλαγή στο ηλεκτρικό δυναμικό της κυτταρικής μεμβράνης (κάποια από τα μόρια του αναισθητικού έχουν θετικά φορτία (RNH + κατιόντα)).
• Διάταση της κυτταρικής μεμβράνης ,αυξάνοντας τον όγκο της με αποτέλεσμα την παρεμπόδιση της διαπερατότητος στα ιόντα νατρίου.
• Προσκόλληση στους υποδοχείς του νατρίου που υπάρχουν πάνω στην μεμβράνη,μειώνοντας την διαπερατότητα αυτής σε νάτριο.(foto1)
Σύμφωνα με την τελευταία αυτή θεώρηση έχουμε 4 κατηγορίες δράσης
1. Αυτών που δρούν σε υποδοχείς στην εξωτερική πλευρά της μεμβράνης (Βιοτοξίνες :τετροδοτοξίνη,σαξιτοξίνη)
2. Αυτών που δρούν στην εσωτερική πλευρά της μεβράνης (δηλητήριο του σκορπιού)
3. Αυτών που δρουν χωρίς να εχουν φυσικοχημική δράση στους υποδοχείς (βενζοκαίνη)
4. Αυτών που έχουν μεικτή δράση (μεπιβακαινη,λιδοκαινη,πριλοκαινη)
Γενικά διακρίνονται σε ενέσιμα και αλοιφές .Συνήθως είναι άλατα (υδροχλωρίδια) που διαλύονται σε φυσιολογικό ορό περιέχοντας ιονισμένα και ουδέτερα μόρια. Η αναλογία αυτών καθορίζεται από τον νόμο του Henderson Hasselbach.
Συνήθως είναι τα τοπικά αναισθητικά(π.χ. ξυλοκαίνη) μεταφέρονται στον ασθενή μαζί με κάποιο αγγειοσυσταλτικό για παρεμπόδιση της απορρόφησης του αναισθητικού από το αίμα (πχ αδρεναλίνη 1¨/100.000) και κάποιο συντηρητικό (methylparaben).
Τα αναισθητικά είναι
1.εστέρες ,όπως βενζοκαίνη,τετρακαίνη,προκαίνη κλπ).Προτιμώνται στις εγγύους.
2. αμίδια ,όπως λιδοκαινη,μεπιβακαινη ,πριλοκαινη και πιο πρόσφατο (2003) την αρτικαινη.
Η τοπική αναισθησία συνήθως γίνεται με κάποια σύριγγα που είναι
• πλαστική (μιας χρήσης αλλα όχι εργονομική )
• μεταλλική με η χωρίς αναρρόφηση(αποστειρώνεται,εργονομική)
• ενδοσυνδεσμική με μοχλό για πίεση
Η ανωτέρω συσκευές χρησιμοποιούν βελόνα με μήκος 40mm (long),20-25mm(short),15mm (extra short)
• χωρίς βελόνα (jet)
• τα computer controlled συστήματα(Wand,STA,CCS) .Αυτά εχουν ελεγχόμενη,συνεχή χορήγηση του αναισθητικού που είναι 1mL/Min (Malamed S.)
• τα συστήματα ενδοστικής αναισθησίας.
Η έμπαρση της βελόνης είτε αναισθητοποιεί τοπικά η συνήθως κάποιο νευρικό block (ανω,μεσα οπισθια ανω παρεικά ,μείζον υπερώιο ,τομικό ,κάτω φατνιακό,γενειακό ,τομικό),είτε είναι ενδοσυνδεσμική ,ειτε υποπεριοστική(παράλληλη με τον επιμήκη άξονα του δοντιού) η ενδοστική .Στίς υπερώιες αναισθησίες η άσκηση πίεσης με cotton bud με τοπικό αναισθητικό μειώνει τον πόνο)
Εκτός από την συνήθη έμπαρση στο κάτω φατνιακό ,έχουμε και τις τεχνικές Gow Gates και V.Akinozi
Σήμερα έχουμε την απόλυτη γενική αποδοχή της κλασσικής τοπικής αναισθησίας με ελάχιστους μόνο περιορισμούς.
Υπάρχουν όμως και μειονεκτήματα
Αυτά είναι
• Ο μεγάλος χρόνος παρέλευσης της αναισθησίας
• Παράλυση (προσωρινή) του προσωπικού
• Δυσκολία στην αναισθησία σε κάποια περιστατικά ιδιαίτερα στο κάτω φατνιακό
• Αδυναμία διάγνωσης κατά την συμπλησίαση σε νέυρα (κάτω φατνιακό) και άλλα ανατομικά μόρια (τοποθέτηση εμφυτευμάτων κοντα στο κάτω φατνιακό ν.)
• Μυικός τραυματισμός ,ακόμη και τρισμός λόγω της έμπαρσης της βελόνης.
Συνιστώνται θερμά επιθέματα,μυοχαλαρωτικά,φυσικοθεραπεία,αναλγητικά.
• Αιμάτωμα από τρώση αγγείου.Συνιστάται αναρρόφηση και σε περίπτωση τρώσης πίεση αγγείου και πάγος
• Πόνος κατά την διαδικασία.Συνιστώνται καλές ,καλής ποιότητος βελόνες.
• Ανεπιθύμητη αναισθησία σε μεγαλύτερη περιοχή από την αναγκαία ,ιδιαίτερα στο κάτω φατνιακό (Vincent¨s sign)και συχνά τραυματισμός σε μαλακούς ιστούς από δήξη
• Κάταγμα βελόνας
• Παραισθησία διαρκείας εβδομάδων η μηνών, νεύρου λόγω τραυματισμού
• Προβλήματα από το αγγειοσυσπαστικό ιδιαίτερα σε ασθενείς με προβλήματα από το καρδιαγγειακό ,ηλικιωμένους κ εγγύους.Συνιστάται αναρρόφηση και δόση όχι μεγάλη (στα παιδιά όχι ανω των 4,5mg/Kg!!) .
Βιβλιογραφία
Handbook of local anesthesia Malamed S.
Local Anaesthetics Yagiela J.A. 1991
Essentials of Loxal Anaethetics .Becker D. 2006